Про стройку, ремонт, утепление и звукоизоляцию
Психогенные заболевания. общие критерии диагностики. систематика психогенных расстройств. Психогенные заболевания, причины и условия их возникновения. Критерии диагностики психогенных расстройств по К. Ясперсу Классификация психогенных расстройств

Психогенные заболевания. общие критерии диагностики. систематика психогенных расстройств. Психогенные заболевания, причины и условия их возникновения. Критерии диагностики психогенных расстройств по К. Ясперсу Классификация психогенных расстройств

26.01.2022 Освещение

Психогенные заболевания - страница №1/1

ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Триада К. Ясперса (1910):


  • психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы ;

  • проявления болезни непосредственно вытекают из содер­жания психотравмы , между ними имеются психологичес­ки понятные связи;

  • течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы ; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

Реактивные психозы

- кратковременные , про­текающие несколько часов или дней расстройства (аффектив­но-шоковые реакции, истерические психозы )

- затяжные , продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная деп­рессия и реактивный параноид ).
Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы .

Субъект - участник или свидетель трагических событий.

Сила психотравмирующего фактора огромная.

Сопровождается помраче­нием сознания и последующей частичной или полной амнезией . Кратковременны (от несколь­ких минут до нескольких часов).

Специального лечения , как правило, не требуется . В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоро­вья.

«посттравматическое стрессовое расстройство» (посттрав­матический невроз) - пережитые события продол­жают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых вос­поминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождать­ся печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья

Истерические психозы - ситуации значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действую­щую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.).

Функциональные обратимые нарушения пси­хической деятельности, основанные на самовнушении и кон­версии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психоти­ческого уровня , критика резко нарушена .


КЛИНИКА: Амнезия , психомоторное воз­буждение или ступор , галлюцинации , помрачение сознания , судороги , расстройства мышления .

  • Пуэрилизм проявляется детским поведением , при этом они говорят с детской интонацией , строят смешные гримасы .

  • Псевдодеменция - мнимая утрата простейших знаний и умений . На самые элементарные вопросы больные дают неле­пые ответы («дважды два - пять»), но обычно в плане зада­ваемого вопроса (мимоответы ). Обращает на себя внимание утрата тех навыков и знаний, которые являются настолько прочными, что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глу­боком слабоумии.

  • Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) воз­никает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается на­рушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда ярки­ми галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амнезия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

  • Синдром Ганзера все перечисленные выше рас­стройства могут возникать одновременно . Могут наблюдаться галлюцинации . Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет син­дром «одичания», проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках; лакает еду из тарелки; воет, как волк; скалит зубы, пытается укусить.

  • Типичный бред при истерических психозах развивается ред­ко - чаще наблюдаются бредоподобные фантазии , в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестой­ки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес .

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, все­гда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вме­шательства психиатра.

Реактивная депрессия - проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями . В отличие от эндогенной депрессии все пережи­вания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоцио­нальной утраты. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предраспола­гающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту пе­реживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения
отражают имеющуюся психотравму. Хотя подобные состояния могут быть про­должительными, иногда завершаются самоубийством, своевре­менная помощь врача приводит к полному выздоровлению.

Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Реактивный параноид - бредовый психоз, возни­кающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопро­вождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховы­ми обманами . В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большо­го количества незнакомых людей (военные действия, длитель­ные переезды по незнакомой местности), социальная изоля­ция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Социальная изоляция, вероятно, является причиной появления бреда у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуж­дают их между собой. К реактивным параноидам относят и индуцированный бред, возникающий у примитивных личнос­тей, постоянно проживающих вместе с душевнобольным и слепо верящих в справедливость его суждений. Особенно часто реактивные параноиды наблюдались в военное время.

В большинстве случаев при реактивном параноиде бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средства­ми (нейролептиками и транквилизаторами); исчезает без лече­ния, если психотравмирующая ситуация разрешается.

Этиология и патогенез реактивных психозов

Факторами, способствующими раз­витию психозов, считают нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, пере­несенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, инток­сикации (в том числе алкоголизацию).


Важное значение для формирования психотической реакции могут иметь преморбидные особенности личности , сложивша­яся система жизненных ценностей . Предполагается, что пси­хоз возникает тогда, когда ущемляются наиболее важные, ключевые для личности потребности («ключевое переживание»).

Корре­ляция затяжных реактивных параноидов с застревающими (па­ранойяльными) чертами личности пациента, которые прояв­ляются склонностью к образованию сверхценных и паранойяль­ных идей.

Реактивная депрессия может развиваться у личнос­ти любого типа, однако легче она возникает у педантичных и дистимических личностей, исходно склонных к пониженной самооценке, пессимизму, предпочитающих в стрессовой ситу­ации приписывать себе ответственность за любые неудачи.


Считается, что вероятность возникновения аффективно-шоко­вых реакций мало зависит от личностных особенностей инди­вида.
Дифференциальная диагностика

Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей.

Гораздо большие сложности вызывает диагностика реактив­ной депрессии и реактивного параноида , поскольку, как из­вестно, психотравма может провоцировать возникновение эн­догенных психозов (МДП и шизофрении). Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада К. Ясперса:
!!! Тесная связь с травмирую­щим событием во всех проявлениях болезни .
Следует учитывать, что реактивные психозы являются бла­гоприятно протекающими функциональными расстройствами , поэтому появление и нарастание любой негативной симптома­тики (изменений личности, интеллектуально-мнестического дефекта) должно рассматриваться как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.
Лечение реактивных психозов

В большинстве случаев эти явления можно купировать внутривенным или внут­римышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективно­сти транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг).


  • Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специаль­ного лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предуп­реждения развития посттравматического стрессового расстрой­ства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию.

  • Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз ). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, неулептила, сонапакса ). Иногда применяют лекарственное растормаживание.

  • Лечение реактивной депрессии начинают с назначения седативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптилина, миансерина, алпразолама, диазепама ). Пожилым и сома­тически ослабленным пациентам рекомендуется назначать сред­ства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувоксамин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам ). Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начи­нается психотерапевтическое лечение. Во многих исследованиях показана эффективность рациональной (и сходной с ней ког­нитивной) психотерапии (путем логических рассуждений, в которых пациент принимает активное участие, врач пытается показать ошибочность пессимистических воззрений пациента, выявить конструктивные пути выхода из ситуации, ориенти­ровать больного на интересные и доступные для него цели. Не следует просто навязывать пациенту свою точку зрения - луч­ше внимательно выслушать его и найти в его высказываниях те, которые помогут ему справиться с психотравмирующим со­бытием).

  • Лечение реактивных параноидов начинают с введения нейролептиков . В зависимости от ведущей симптоматики выбирают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) - аминазин, хлорпротиксен, тизерцин (иногда в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами , или собственно антипсихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования) - галоперидол (до 15 мг в сутки) и трифтазин (до 30 мг в сутки) . В дальнейшем также проводится психотера­пия, способствующая поиску конструктивных путей преодоле­ния травмирующей ситуации.

Неврозы

- непсихотические рас­стройства, нередко связанные с длительными, тяжело преживаемыми конфликтными ситуациями .

Функциональный (неорганический) характер , обычно со­провождаются нарушениями в сомагонептативной сфере, при этом больные сохраняют критику , понимают болезненный ха­рактер имеющихся симптомов, стремятся избавиться от них.
Данные о распространенности неврозов противоречивы из-за расхождения в существующих классификациях (приводятся данные 2-20% населения). Кроме того, известно, что боль­шая часть больных с неврозами либо не обращаются к врачам, либо проходят лечение у терапевтов, невропатологов и других специалистов. Среди обращающихся к психиатрам больные неврозом составляют 20-25%. Большая часть больных - жен­щины, преобладают лица молодого и зрелого возраста (до 50 лет).

Клинические проявления различных неврозов

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) - проявляется в первую очередь астеническим синдромом; сочетание раздра­жительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью; чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов .

Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы . Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций.

Резко снижается работоспособность , больные жалуются на снижение памяти , интеллектуальную несостоятельность .

Нетерпимость , раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов.
!!! Часто обращаются к терапевтам, не­вропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в рабо­те сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, им­потенцию (выявляются колебания АД, экстрасистолии, что является основанием для постановки диагнозов «вегетососудистая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия ЖКТ и пр.)
Преобладают женщины и мо­лодые люди , начинающие самостоятельную жизнь. Заболева­ние легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.

Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом . Катамнестические исследования показали, что че­рез 10-25 лет после обращения к врачу около 3/4 больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение самочувствия.

В последние годы диагноз «неврастения» стал ставиться значительно реже, чем в начале века, поскольку нередко в качестве причины астенизации обнаруживают скрытую депрес­сию или истероформную симптоматику.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) - объ­единяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспомина­ния, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, непри­ятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятель­но освободиться.
Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникнове­нии заболевания, вероятно, играет конституционально-лично­стная предрасположенность (преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (реф­лексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмо­ций, тревожно-мнительные личности).

Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии) - кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия; клаустрофобия, выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия), при­чем иногда страх возникает тогда, когда больные только представляют себе эту неприятную ситуацию.

Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов .

Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении при­вычных действий из-за того, что больной почему-либо опаса­ется неудачи (невроз ожидания ).


Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии) . «мыслительная жвачка» . Пациенты понима­ют болезненный характер этих явлений , жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело пе­реживают больные возникновение контрастных навязчивостей (выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали). Больные тяжело пережива­ют подобные мысли и никогда их не реализуют .
Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий) . – ритуалы. У детей нередко выражаются в тиках . Их следует диф­ференцировать от генерализованных тиков - синдромом Жиля де ля Туретта.
Некоторые специалисты отдельно выделяют панические ата­ки - повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа . Считается, что большая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом , обычно одновременно на­блюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям .
Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным . Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие невро­зы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности . Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свой­ственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность .

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конвер­сионные расстройства) - психогенное функциональное за­болевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

У женщин истерический невроз наблюдается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юно­сти или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художе­ственным типом высшей нервной деятельности, экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, не­работающие жены военных).

Предрасполагают черты психического инфантилизма (несамос­тоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).

Часто является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности .


Проявления:

  • припадки (приступы головных болей, одышки и сердцебиения, потеря голоса, нарушения координации дви­жений, боли, напоминающими таковые при радикулите ).

  • сомати­ческие, вегетативные и неврологические расстройства .

  • могут напоминать эндоген­ные психические заболевания . Отчетливый психогенный харак­тер расстройств и демонстративный характер поведения паци­ентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Поведение больного истерией - это не целенаправленное поведение человека, который знает, чего он хочет, а лишь способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, нежелание признать спою неспособность спра­виться с ситуацией.

  • в отличие от органических заболеваний истерические на­рушения таковы, какими они представляются самим больным (обычно очень яркие, привлекающие внимание окружаю­щих расстройства ).

  • дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику .

  • успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению .

  • больные все­гда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств .

  • Двигательные расстройства включают параличи, па­резы, чувство слабости в конечностях, атаксию, астазию-абазию, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксию, афо­нию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги.

  • Сенсорные нарушения проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипестезии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями, потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела. Боли нередко становятся причиной оши­бочных хирургических диагнозов и даже полостных операций - синдром Мюнхгаузена .

  • Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстрой­ства - нарушения глотания, чувство комка в горле (globus hystericus), тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос.
Нарушения со стороны сердца и легких - одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия.

Урогенитальная сфера - рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.


  • Психические расстройства проявляются психогенной амнези­ей , истерическими иллюзиями и галлюцинациями , эмоциональной лабильностью , сопровождающейся рыданием , криком , громкими причитаниями .

Не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием, проявляя неожиданную индифферен­тность к тяжелым нарушениям в организме (la belle indifference).
Течение обычно волнообразное , вы­раженность симптоматики связана с действием дополнительных психотравм. При отсутствии черт истерической психопатии ус­транение психотравмирующего фактора ведет к полному выздо­ровлению .

При длительном существовании неразрешимого кон­фликта и при неэффективном лечении наблюдаются затяжное течение и формирование невротического развития личности.

Этиология и патогенез неврозов

Боль­шой патогенностью отличается ситуация внутриличностного кон­фликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворен­ность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора, в которой каждое из решений приводит к невосполнимым потерям и пр. ).


Преморбидные особенности личности:

  • инфантилизм, экст­раверсия, демонстративность, эмоциональная лабильность коррелируют с истерической симптоматикой;

  • мнительность, тре­вожность, осторожность, педантичность, ответственность - с неврозом навязчивостей.

Сигнальные системы:


  • Истерия - преобладание первой сигнальной системы (художественный тип)

  • Невроз навязчивостей - преобладание второй сигнальной системы (рационально-логический тип). Лица, способные легко переносить ответственность за неприятную си­туацию на окружающих, склонные к агрессии и негодованию, стремящиеся любой ценой преодолеть возникшие преграды, редко заболевают неврозом.

Поскольку личностные особенности пациентов во многом определяются наследственностью, генеалогические и близнецо­вые методы показывают существенную роль наследственности в формировании неврозов .


Выделяют «кризовые» периоды , во время которых развитие неврозов особенно вероятно: пубертатный пери­од , период ранней зрелости (25-35 лет) и время, предшеству­ющее климаксу .
Сторонники биологического направления находят некоторые особенности биохимических процессов в мозге у больных невро­зами:

  • состояния тревоги связывают с избытком катехоламинов , недостаточностью ГАМКергических процессов , нарушениями в обмене серотонина и эндорфинов .

  • склонность к реакциям страха при поражении голубого пятна (locus coeruleus) варолиева моста.

  • предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагруз­кам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыха­ние CO 2 ).

  • успехи применения антидепрессантов для лечения навязчивостей позволяют предполагать некую патогенетическую связь между депрессией и навязчивостями .

Сторонники психологического направления подчеркивают роль неправильного воспитания в раннем детстве , особенностей внут­рисемейных отношений в возникновении неврозов .


Особенно подробно обсуждается природа неврозов в концепции психо­анализа. С точки зрения психоаналитической концепции сим­птомы неврозов - это патологически закрепившиеся и избы­точно используемые механизмы психологической защиты . В частности, для истерии весьма ха­рактерны механизмы вытеснения, конверсии, регресса, идеа­лизации и диссоциации. Навязчивости можно объяснить избы­точным использованием механизмов замещения (фиксации тре­воги) и гиперкомпенсации (реактивного обучения).
В соответствии с бихевиористским подходом механизм не­врозов связывается с патологическим научением . В этом смысле навязчивости и приступы паники рассматриваются как патологически стойкие условные рефлексы. К сожалению, эта теория не может объяснить, почему в отличие от типичных условных рефлексов, которые склоним к угасанию, данный болезненный рефлекс становится стойким.

Дифференциальная диагностика

Диагностика неврозов представляет собой одну из наиболее сложных проблем психиатрии. Мягкий сглаженный характер симптоматики, отсутствие методов объективного подтвержде­ния диагноза приводят во многих случаях к тому, что под диагнозом невроз врач не замечает начальных признаков более тяжелых и опасных заболеваний. Согласно теории эволюции и диссолюции психических расстройств, сим­птомы, характерные для неврозов, могут наблюдаться практи­чески при любом психическом заболевании.


Характерный для неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными экзогенными и органическими причинами (травмой, интоксикацией, соматическим заболева­нием, инфекцией). Хотя считается, что эндокринная и сома­тическая дисфункция могут способствовать возникновению не­вроза, однако в случае, если соматическое или эндокринное заболевание является основной причиной психического рас­стройства, ставится диагноз не невроза, а соматогенного за­болевания. Довольно часто приходится отличать от асте­нического синдрома состояния маскированной депрессии и легкие проявления апатии в дебюте шизофренического процес­са. Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и пониженная самооцен­ка. Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром. Характерно раннее пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру; утром больные сонливы, чув­ствуют себя не отдохнувшими. Апатия обычно не проявляется утмляемостью, аппетит и сон не нарушены. Пациенты не чувствуют себя больными, не ищут помощи у окружающих; просят, чтобы их оставили в покое.
Навязчивости могут быть проявлением не только неврозов, по и малопрогредиентной шизофрении (шизотипического рас­стройства). Обычно при шизофрении наблюдаются отчетливое нарастание симптоматики, расшире­ние круга навязчивостей, включение в симптоматику атипич­ных для неврозов расстройств (психического автоматизма, ре­зонерства и других нарушений ассоциативного процесса, ма­нерности, элементов кататонии). Обсессии и фобии при ши­зофрении нередко чрезвычайно абстрактны, оторваны от ре­альности (страх погребения заживо, страх превращения в жи­вотное и др.). Особенно осторожно следует относиться к па­ническому страху сойти с ума: такое состояние чаще всего указывает на дебют острого психоза (шизофрении). Если при неврозах страхи монотематичны, то при шизофрении нередко возникает «боязнь всего». Важной особенностью шизофрении как эндогенного заболевания является аутохтонный, не связан­ный с реальной психологической ситуацией характер течения. Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении обычно не так заметны, как при психотических вариантах этой болезни. Однако по сравнению с больными неврозом можно заметить преобладание пассивности, отсутствие стремления преодолеть болезнь, быструю инвалидизацию. Следует учиты­вать, что проявления невроза четко связаны с преморбидными особенностями личности. При шизофрении болезнь неред­ко противоречит предшествующим личностным особенностям, приводит к существенному видоизменению личности, появле­нию черт характера, которые никогда не отмечались ранее.
Истерические соматоформные расстройства нередко вызыва­ют значительные диагностические трудности. Хотя отчетливая связь расстройств с психотравмирующим событием, яркий де­монстративный характер поведения больных, отсутствие объек­тивных признаков поражения внутренних органов в большин­стве случаев указывают на истерический характер расстройств, в некоторых случаях истерическая симптоматика может маски­ровать тяжелую соматическую и неврологическую патологию. Следует учитывать, что любой пациент с истерическими чертами характера в случае возникновения у него тяжелого соматического заболевания будет реагировать на это яркими эмоциональ­ными реакциями, рыданием и т.п. Поэтому во всех случаях диагностики истерии следует проводить тщательное объектив­ное обследование, не полагаясь только на общее впечатление о личностных особенностях больного. Следует учитывать, что грубая истерическая симптоматика бывает проявлением и дру­гих психопатологических состояний (психоорганического синд­рома, острого приступа шизофрении). Больным с психоорга-ническим синдромом (в дебюте эндокринного заболевания, эпилепсии, атрофического процесса мозга, опухолей лобных долей, прогрессивного паралича и пр.) весьма свойственны эмоциональная лабильность, изменения личности, однако эти расстройства уже на ранних этапах сочетаются с нарушениями памяти, интеллекта, снижением критики. В дебюте шизоф­ренического процесса под маской истерии могут протекать кататонические феномены (ступор, мутизм, речевые и двигатель­ные стереотипии).

Лечение неврозов

Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии с психофармакотерапией . Широко используются методы неспецифического воздействия - физиолечение, реф­лексотерапия, массаж, диетотерапия. Хотя довольно часто ле­чение проводится амбулаторно, в некоторых случаях показана госпитализация для выведения больного из психотравмирующей ситуации.


  • При неврастении назначение психофармакопрепаратов дол­жно сочетаться с полноценным отдыхом . Чаще других средств назначают ноотропы, транквилизаторы (при преобладании тре­воги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения), - тиоридазин, хлорпротиксен, эглоиил (при раздражительности и соматовегетативной дисфункции), антидепрессанты с минимальным количеством побочных эффектов (пиразидол, азафен, бефол, коаксил, гептрал ). Широко используется неспецифическая общеукрепляю­щая терапия (витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия, биостимуляторы - женьшень, элеутерококк, пантокрин ) и симптоматические средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов ). Основной целью психотера­пии является снятие тревоги и напряжения, релаксация. В пе­риод реконвалесценции важно развивать у пациента устойчи­вость к физиологическим и психологическим стрессам, поэто­му рекомендуются аутогенная тренировка и лечебная физкуль­тура.

  • В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. В по­следние годы ведущее значение в лечении навязчивостей и страха отводится антидепрессантам . Хотя в каждом отдельном случае может оказаться наиболее эффективным какой-то опре­деленный препарат, в литературе имеются данные о высокой эффективности всех антидепрессантов (трициклических - кломипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серотонина - флюоксетина; ингибиторов МАО ).
Для купирования первых приступов тревоги широко применяются транквилизаторы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам ).

Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действи я (феназепам, транксен, хлордиазепоксид ).

Для улучшения сна назначают снотворные средства .

Показана эффективность некоторых противосудорожных средств для профилактики приступов страха (карбамазепин, клоназепам ).

При хронификации процесса нередко на­значают мягкие нейролептические средства (терален, тиорида­зин, хлорпротиксен, этаперазин и пр. ).
Одновременно с фар­макологическим лечением проводится психотерапия . Обычно больные с неврозом навязчивости отличаются меньшей внуша­емостью, поэтому гипноз и другие методики внушения быва­ют малоэффективны. Чаще используют методики самовнуше­ния и релаксации (аутогенную тренировку и биообратную связь ), а также рациональную психотерапию , поведенческую терапию (систематическую десенсибилизацию ), групповые ме­тоды , иногда психоанализ .

Неспецифическое общеукрепляю­щее лечение обычно неэффективно.


  • Психотерапия является основным методом в лечении исте­рического невроза . Особенно эффективны различные виды вну­шения и гипноз . Показана высокая эффективность неспеци­фических методов (электросон, рефлексотерапия, физиолече­ние, прием лекарственных сборов, гомеопатия и пр. ), однако следует учитывать высокое значение плацебо-эффекта при при­менении этих методов у больных. Широко используются психофармакопрепараты :
нейролептики - при повышенной возбудимости,

антидепрессанты - при сопутствующей депрес­сии.

Во всех случаях следует применять средства с минималь­ным количеством побочных эффектов, не вызывающие зави­симости.

Важно на завершающих этапах лечения формировать у больных навыки самостоятельной (без поддержки врача) ре­лаксации (с помощью аутогенной тренировки, биообратной связи) , так как во многих случаях формируются признаки свое­образной «зависимости от врача» с возобновлением заболева­ния сразу после прекращения психотерапевтических сеансов.

Невротические реакции

- отдельные симптомы, характерные для неврозов, эпизодически возникающие у психически здоровых людей.

В большинстве случаев эти реакции не требуют специальною лечения, они быстро проходят после отдыха. Поскольку поведение пациентов психологически понятно, окружающие относятся к ним с сочувствием и снисхождением.

Прием бензодиазепиновых транквилизаторов в этом случае вполне допустим, способствует лучшему отдыху, предотвраща­ет избыточное истощение и нарастание конфликта. Специальной психотерапии обычно не требуется - врачу следует лишь объяснить пациенту непатологический характер наблюдаемых явлений, показать необоснованность его тревоги. Важно про­явить такт и понимание, не относиться к жалобам пациента пренебрежительно.
Вместе с тем повторные обращения к врачу с подобными жалобами должны настораживать . Причиной постоянных де­компенсаций могут быть психопатические черты характера, дебют эндогенного заболевания, скрытая соматическая или эндокринная патология. Лицам с психопатическими чертами характера во избежание формирования лекарственной зависи­мости рекомендуется назначать мягкие нейролептические сред­ства (неулептил, сонапакс ) и препараты, не вызывающие за­висимости (коаксил, бушпирон).

Психогениями принято называть заболевания, вызванные психическими травмами. Термин «психогенные заболевания» принадлежит Зоммеру и вначале применялся только для истерических расстройств. В.А. Гиляровский для обозначения этих состояний использовал термин «пограничные состояния», подчеркивая этим, что расстройства как бы занимают пограничное место между психическим заболеванием и психическим здоровьем или соматическими и психическими заболеваниями.

В развитии учения о психогенных расстройствах А.Н. Молохов выделял три периода: 1) психологический, 2) клиникоописательный и 3) патофизиологический. На первом этапе большое значение придавалось различным психическим травмам без учета особенностей структуры личности и соматических осложнений («почвы»); на втором - описанию клинических симптомов без достаточного учета личностных особенностей и психологических реакций и на третьем делались попытки подметить клинические проявления патофизиологическим механизмом.

В учении о психогенных расстройствах в настоящее время использованы достижения всех этапов его развития. Исследования показывают, что в возникновении психогенных расстройств играют роль преморбидные (доболезненные) особенности личности, степень зрелости основных ее структур, соматическая отягощенность, особенности высшей нервной деятельности, тип ее и темперамент, а также характер, длительность и значимость психической травмы для больного. В последние годы имеются наблюдения, указывающие на определенную корреляционную зависимость между этими показателями. Так, для некоторых личностей патогенными могут оказаться только ситуации эмоционального лишения, и никакие конфликтные ситуации не приведут к болезненному состоянию.

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, разделяют на три группы:

  • 1) психические травмы, называемые условно «эмоциональное лишение». Человек лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей положительную эмоциональную реакцию (например, вдали от страны);
  • 2) всевозможные конфликты;
  • 3) психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения, крушения и др.).

В результате эмоционального лишения, как правило, возникают болезненные симптомы, укладывающиеся в картину реактивной депрессии.

Конфликты различной выраженности и глубины могут вызывать болезненные состояния широкого диапазона, и картина проявлений болезни при этом более разнообразная - от реактивных депрессий с истерическими расстройствами, реактивных параноидов и истерических психозов до невротических симптомов. Тяжелые внезапные психические травмы, связанные с угрозой для жизни больного, обычно ведут к возникновению аффективно-шоковых расстройств, которые могут выражаться психогенным ступором, аналогичным мнимой смерти, наблюдающейся у некоторых животных, или двигательным возбуждением, «двигательной бурей», также отмечающейся у животных при угрозе жизни.

Психическая травма может не только служить причиной психогенного заболевания, но и спровоцировать приступ шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, развитие сосудистого процесса (гипертоническая болезнь, атеросклероз), сделать более выраженными особенности личности (декомпенсация психопатической личности).

Картина психических нарушений во всех этих случаях будет разной, и различно поведение врача в отношении этих больных. Так, при эндогенной депрессии, спровоцированной психической травмой, наряду с высказываниями больного о психотравмирующей ситуации и реакции на нее будут иметь место симптомы, характерные для эндогенной депрессии: витальная тоска, безысходность состояния, суицидальные мысли и тенденции, суточные колебания настроения (ухудшение по утрам), отсутствие слез. Такой больной нуждается в немедленной госпитализации, так как в связи с суицидальными тенденциями может быть опасен для себя.

При усилении патологических особенностей личности наряду с невротическими симптомами, такими, как нарушение сна, аппетита, слезливость, понижение работоспособности, могут наблюдаться выраженные психопатические формы поведения, взрывчатость, демонстративность, тревожность, затрудняющие контакт с окружающими. У таких личностей легко возникают вегетативные и соматические расстройства, которые рассматриваются как психогенные невротические реакции. Эти реакции у истерических личностей могут носить характер подражания и проявляться теми симптомами болезни, какие существуют в представлении больного о том или ином заболевании. Врач должен очень внимательно изучать историю развития заболевания.

Для отграничения психогенных расстройств от психических нарушений другой природы К. Ясперс сформулировал следующие критерии. Психогенные заболевания развиваются непосредственно вслед за психической травмой. В содержании переживаний при них находит отражение психическая травма, вызывающая болезнь, с исчезновением психической травмы или с ее дезактуализацией для больного психические нарушения исчезают. Эти критерии, несмотря на некоторую формальность, имеют значение и в настоящее время, но решающая роль в оценке состояния принадлежит клиническим проявлениям.

Исследования показывают, что структура психогенных заболеваний всегда характеризуется единством клинической картины. Ее обычно объединяет аффективное расстройство. Все продуктивные (бред, галлюцинации и др.) и невротические симптомы по содержанию прямо или косвенно связаны с аффективным (эмоциональным) состоянием больного.

Психогенные заболевания могут проявляться в виде реактивных психозов, неврозов и психосоматических болезней. Некоторые психиатры в группу психогенных расстройств включают и психопатию, исходя из того, что психопатия формируется в условиях психогенной ситуации или, правильнее, в условиях отрицательного воздействия социальной среды.

При «ядерных» (конституционных) психопатиях решающая роль принадлежит предрасположению, а внешние факторы, часто в виде житейских неудач, только способствуют выявлению особенностей психопатической психики.

При «краевых» психопатиях (О. В. Кербиков) предрасположение не играет такой решающей роли. Внешние факторы, длительные и тяжелые психотравмирующие ситуации могут привести к изменению характера и личности, достигающего выраженности психопатии. Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяются общим признаком - психогенностью, т.е. главной причиной заболевания считается психический фактор, или, как чаще выражаются, психическая травма.

Обычно психогенные заболевания подразделяют на две группы: неврозы и реактивные психозы. Такое подразделение поддерживается главным образом соображениями практического удобства, так как при всей относительности и теоретической невыдержанности этого разграничения оно все же дает общую оценку тяжести имеющихся нарушений, а этим определяется характер практических мероприятий.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.п.), а также содержания психической травмы. Исходя из этого, можно выделить следующие разновидности психотравмирующих факторов:

  • шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы;
  • психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия;
  • хронически действующие психотравмирующие ситуации;
  • факторы эмоциональной депривации (лишение любви и внимания).

Учение о психогениях, описывая схему психологических реакций человека на различные события его жизненного пути, требует обязательного учета личностных свойств, четкого анализа всех жизненных обстоятельств и особенностей психологического защитного механизма личности.

Реактивные психозы развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. Последние отличаются большой силой и внезапностью действия (обстановка стихийных бедствий, внезапные нападения с угрозой для жизни и т.п.). Такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением или обездвиженностью), а также иным реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами - истерическим, бредовым и депрессивным психозами.

Основным клиническим критерием реактивного психоза является отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как личностно чуждых и болезненных, для клиники болезни характерна «реактивная триада» симптомов К. Ясперса.

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков отмечают, что психогенные заболевания часто сопровождаются выраженными вегетативносоматическими нарушениями. Больные обращаются к врачам общего профиля. Психические нарушения (особенно депрессия) могут быть замаскированы вегетативно-соматической симптоматикой.

Аффективно-шоковые реакции, возникающие во время катастроф, пожаров, землетрясений и т.д., как правило, непродолжительны. Они могут быть в виде ступора (гипокинетический вариант). В угрожающей жизни ситуации человек «остолбенел», не может шевелиться, на лице выражение ужаса. В это время характерны вегетативные расстройства, обильная потливость, бледность, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Сознание нарушено, на вопросы больной не отвечает, обстановку не оценивает. В таком состоянии рекомендуется назначать успокаивающие средства и покой. После пробуждения воспоминаний о пережитом состоянии у больного, как правило, нет, в последующем могут наблюдаться лишь отдельные астенические симптомы.

При гиперкинетическом варианте аффективно-шоковой реакции при угрозе жизни возбуждение возникает хаотично, нецеленаправленно. Это состояние также сопровождается выраженными вегетативными симптомами и состоянием измененного сознания. Поведение врача такое же, как при ступорозном варианте.

Врачу общего профиля наиболее часто приходится встречаться с больными, у которых в результате психической травмы возникла реактивная депрессия. У большинства из них наблюдаются вегетативные и соматические расстройства, и только при расспросе удается выявить, что человек пережил тяжелое потрясениеп(отерял близкого человека, испытал разочарование и др.).

Исследования показывают, что реактивная депрессия приобретает наклонность к затяжному течению при отсутствии соответствующего систематического лечения. У таких больных на многие месяцы после пережитой психической травмы сохраняются астенические симптомы, хронические расстройства настроения, возникает наклонность к ипохондрической фиксации вегетативно-соматических нарушений и невротических симптомов.

Важную роль в облегчении самочувствия у больных с реактивной депрессией играет психотерапевтический подход в беседе и оценке состояния. Врач должен всегда обдумывать, какими словами и в каких выражениях сообщить родственникам печальное известие о смерти близкого, дать совет о приеме успокаивающих средств, чтобы смягчить боль утраты.

У некоторых лиц при печальном известии может наблюдаться аффективно-шоковый компонент психогенной реакции (эмоциональный шок), выражающийся в оцепенении, обморочном состоянии, двигательном беспокойстве. Человек может беспорядочно метаться, делать много нецеленаправленных движений, говорить невпопад. Это состояние бывает непродолжительным, но имеет диагностическое и прогностическое значение. Ступор и двигательное возбуждение указывают на то, что в последующем в клинических проявлениях реактивной депрессии могут иметь место истерические расстройства, и вмешательство психиатра обязательно для профилактики длительных психогенных расстройств.

Наличие аффективно-шоковой реакции, предшествующей депрессии, указывает на то, что реактивная депрессия будет именно с истерическими компонентами, которые способствуют фиксации вегетативных и соматических проявлений и ведут к длительной нетрудоспособности. В таких случаях особенно необходимы консультация и лечение у психиатра.

При сообщении тяжелого известия может наблюдаться картина так называемого эмоционального паралича. Человек в таком состоянии может холодно, без слез встретить известие, правильно выполнять все действия, как бы не давая на происходящее эмоциональной реакции, которая обычно развивается позднее.

Реактивная депрессия обычно развивается через 5-7 дней, картина болезни нарастает. Возможны суицидальные мысли и тенденции, особенно при наличии идей самообвинения. У больных нарушен сон, нарастает тоскливое настроение, все мысли и переживания сосредоточены на несчастье, снижается работоспособность. Большое место в картине болезни занимают соматические расстройства: боли в области сердца, колебания артериального давления, сердцебиение, потливость, отсутствие аппетита, похудание и др. Больных реактивной депрессией часто госпитализируют в терапевтическое отделение стационара, где при правильном психотерапевтическом подходе и приеме успокаивающих облегчается состояние.

У больных после прекращения реактивной депрессии всегда отмечаются астенические расстройства. Иногда на выходе из нее могут появиться истерические реакции. Врач должен предупредить больного, что у него возможно ухудшение состояния при обстоятельствах, напоминающих трагическое событие (при посещении кладбища, при встрече с людьми, близко знавшими погибшего, и др.), а также возможны обострения в «годовщину».

Так называемые железнодорожные параноиды были описаны в 1931 г. Е.А. Поповым, И.В. Лысаковским и С.Г. Жислиным у лиц, совершающих длительные переезды в необычных условиях. Генез этих психозов сложен. Е.А. Попов придавал решающее значение в их возникновении вынужденной бессоннице, И.В. Лысаковский рассматривал как реактивные параноиды, С.Г. Жислин считал «психозами внешней обстановки» и в возникновении их большое значение придавал особенностям «почвы», т.е. осложняющим соматическим вредностям.

Принято считать, что в возникновении этих психозов участвуют многие факторы: недостаточное питание, соматические заболевания, алкогольная интоксикация, обезвоживание, вынужденная бессонница, необычность самой обстановки в связи с переездом и пребыванием на вокзале, особенно у лиц, оказавшихся в такой ситуации впервые.

Заболевание, как правило, начиналось на 3-4 день пути. Все предшествующие дни у больных отмечались недомогание, бессонница, страхи, окружающее начинало казаться подозрительным, появлялись слуховые галлюцинации, вспоминались различные страшные истории, слышанные ранее. В таком состоянии больные могли выскакивать из поезда, пересаживаться в другие вагоны, убегать, прятаться, звать на помощь, совершать опасные действия для себя и окружающих. Обычно больные оказывались в медпункте при вокзале, где психическая симптоматика продолжала нарастать.

В возникновении железнодорожных параноидов решающая роль принадлежит соматическому заболеванию. Врачи, участвующие в формировании больших групп людей, отправляющихся на дальние расстояния, должны внимательно следить за их самочувствием и отстранять от поездки лиц с лихорадочным состоянием, не разрешать длительные переезды с пересадками и длительным ожиданием на вокзалах лицам, перенесшим тяжелые соматические заболевания.

В отличие от реактивных психозов при неврозах имеется личностная переработка психотравмы. Она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит срыв личности в ее отношениях с окружающими, и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств.

Неврозы - психические травмы, лежащие в их основе, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. Невроз можно определить как психогенное, функциональное, личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нейровегетативной регуляции внутренних органов.

По мнению Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков, под неврозами принято понимать психогенные заболевания, при которых в отличие от реактивных психозов сохраняется способность критически оценивать свое состояние, происходящие события, руководить своими поступками и действиями. Болезнь проявляется главным образом в виде вегетативных, сенсомоторных и эмоциональных нарушений.

Эти нарушения частичны и воспринимаются больным как чуждые, вызванные болезнью. При всех неврозах наблюдаются астенические симптомы: снижение работоспособности, повышенная утомляемость, вегето-сосудистая и эмоциональная лабильность.

К возникновению неврозов обычно приводят длительные психо- травмирующиеся ситуации. Если невроз развивается после острой психической травмы, то имеют значение ее сила и внезапность. Иногда острой психической травме предшествует длительная психотравмирующая ситуация, ведущая к ослаблению организма больного, которая может спровоцировать, облегчить возникновение невроза. Формированию невроза предшествуют невротические реакции, представленные вегетативной и соматической симптоматикой.

С вегетативными и соматическими расстройствами, которые наблюдаются на начальных этапах развития невроза, больные, как правило, обращаются к терапевтам и невропатологам. При осмотре следует обращать внимание на начальный этап развития невроза.

При неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы раздражительной слабости (сердцебиение, повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения в области желудка или сердца, шум в ушах и др.), которые легко возникают и быстро исчезают. Затем появляются раздражительность и слезливость, непереносимость ярких звуков и света, затруднения при выполнении работы, требующей точных мелких движений. По поводу этих соматических жалоб больных госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых, успокаивающая терапия и правильный психотерапевтический подход к больным в таком состоянии, как правило, приводят к смягчению, а в ряде случаев и исчезновению симптомов. При повышенной раздражительности, слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы «взять себя в руки», «держать свои эмоции» и др. Эти советы могут ухудшить контакт с больным и затруднить дальнейшее лечение. Надо помнить, что выполнить такие рекомендации больной не может вследствие болезненного состояния.

Если больной неврастенией не получает отдыха и соответствующей терапии, могут возникнуть симптомы, указывающие на большую глубину астенических расстройств. Ведущими в картине болезни становятся затруднения в умственной работе. Больные жалуются на то, что не могут усваивать и запоминать нужный материал. Они способны быстро сосредоточиться, но также быстро отвлекаются. Несмотря на это, попытки продолжать занятия приводят к головной боли, понижению настроения, раздражительности, потливости, сердцебиению и слабости.

Эти состояния наблюдаются часто у студентов, если они пытаются совмещать учебу на дневном факультете с дополнительной работой на полную ставку или если вынуждены, кроме обычной нагрузки, выполнять еще дополнительную на протяжении длительного времени (систематически в течение нескольких месяцев), например при переходе с одного факультета на другой или из одного института в другой с большим объемом дополнительной учебной программы. Целесообразно при первых симптомах неврастении рекомендовать отдых и лечение, так как попытка «через силу» продолжать занятия или перенос экзаменов на следующий семестр без полноценного отдыха приводят к более глубоким астеническим расстройствам, обратная динамика которых не всегда происходит полностью и имеется опасность возникновения хронических астенических расстройств (невротического астенического развития).

В состоянии больного неврастенией имеются определенные особенности: наблюдается легко возникающая гиперемия лица и шеи, транзиторная тахикардия, потливость, эмоциональная лабильность и истощаемость. Для больных неврастенией ожидание затруднено, поэтому условия режима должны быть такими, чтобы свести его к минимуму (процедуры, беседы, обход врача). При осмотре надо учитывать быструю истощаемость больных и не делать беседы продолжительными. У больных неврастенией легко фиксируются вегетативно-соматические нарушения и появляются ипохондрические жалобы.

Большие сложности в дифференциальной диагностике и поведении врача возникают при наличии у больного истерического невроза, проявляющегося истерическими соматическими расстройствами. Хорошо известно, что картина истерии претерпела значительные изменения в связи с ростом культурного уровня населения. В настоящее время редко встречаются истерические припадки, которые были описаны психиатрами прежде. Почти не наблюдается характерной «истерической дуги», «страстных поз» и других состояний.

Картина истерического припадка в настоящее время, как и раньше, зависти от того, как больной представляет себе болезнь. По своим проявлениям сейчас истерический припадок чаще напоминает собой соматическое заболевание: приступ стенокардии, бронхиальной астмы, диэнцефальные приступы с ознобом и общим тремором и др. Большое значение в распознавании характера заболевания имеют анамнез и оценка расстройств.

В каждом истерическом симптоме существует элемент условной приятности и желательности, т.е. истерическая реакция всегда носит характер защитной болезненной реакции организма, которая включается, защищая больного от психологически не переносимой ситуации. Больному никогда не следует говорить о том, что он не болен, что он «должен взять себя в руки, и все пройдет», при этом, как правило, симптоматика нарастает. Врач должен объяснить больному, что его расстройство - результат перенапряжения нервной системы, проявление срыва нервной системы, что сердце или другие органы являются только выразителями той нервной болезни, которая имеется и которую необходимо лечить.

У лиц с особыми чертами характера (склонных к фиксации на отрицательных эмоциях) в длительной, субъективно неразрешимой психотравмирующей ситуации может возникнуть подавленное настроение, которое постепенно становится постоянным и принимает болезненный характер. Такие расстройства настроения в настоящее время называют невротической депрессией (депрессивный невроз). Так же, как при других неврозах, при невротической депрессии вначале наблюдаются вегетосоматические нарушения (этап соматических жалоб) и вегето-сосудистая дисфункция. С этими расстройствами больные обращаются к терапевтам.

Для этого периода характерны неприятные ощущения в желудке, боли в кишечнике, спазмы, сжатие, тянущие, сжимающие боли в области сердца и т.д. При обследовании впоследствии обнаруживают стойкую гипотонию и спастический колит. Если при других неврозах (неврастении, истерии) отмечаются вегето-сосудистая и эмоциональная лабильность и изменчивость симптоматики, то при невротической депрессии вегето-сосудистые и эмоциональные нарушения стойки и однообразны.

Пониженное настроение должным образом вначале никем не оценивается, а относится за счет плохого физического самочувствия, обусловленного стойкой гипотонией. Это обычно происходит и потому, что при невротической депрессии, несмотря на длительную, хроническую психотравмирующую ситуацию, не наблюдается в сознании больного связи между ситуацией и состоянием. Знание особенностей соматических нарушений при невротической депрессии может помочь в правильной оценке психического состояния этих больных и проведении соответствующего психотерапевтического и медикаментозного лечения.

Поведение больных невротической депрессией отличается от поведения больных неврастенией. У них отсутствует эмоциональная лабильность. Больные несколько подавлены, медлительны; характерны суточные колебания состояния. Так, в утренние часы больные испытывают слабость, разбитость, как при неврозах, или тревогу и сердцебиение. В благоприятной обстановке (чаще на работе) чувствуют себя бодрее, подавленность усиливается в травмирующей ситуации. Как правило, не наблюдается ипохондрической фиксации на соматических расстройствах.

Правильно оценить психогенные расстройства можно лишь на основании изучения личностных особенностей.

Как бы ни были различны взгляды на сущность неврозов у представителей психологического направления, ими всеми признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы. Психическая травма при неврозах обычно порождает неопределенность ситуации для больного на будущее. А.М. Свядощ (1982 г.) отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося.

Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии определенных особенностей личности, придающих значимость и гиперактуализацию неблагоприятному воздействию.

Сами психотравмирующие факторы нередко формируются характерными особенностями личности больного. У многих заболевших неврозами имели место в прошлом, в период становления их личности, детские психотравмы - неполная семья, конфликтные отношения в семье, аморальное поведение родителей, наблюдение драматических событий и т.п. Многие больные имеют отклонения в характере типа усиления отдельных его черт (акцентуация).

Соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной нервной системы, хроническое переутомление также облегчают возникновение невротического состояния.

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов - интрапсихический невротический конфликт. По своей сути конфликт психологический, мотивационный, однако имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном счете к продуцированию болезненных симптомов - невроза.

В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны, а с другой - мотивами, которые противоречат этому представлению о себе и поэтому не приемлемы для него. Потребность в самоуважении, самооценка формируется позднее в сравнении с другими свойствами личности. Она завершает становление структуры характера и обеспечивает целостность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с потребностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека (референтные лица, в детстве - родители). Потребность самоуважения формируется в процессе социального общения и в значительной мере определяет основные тенденции осознанного человеком поведения.

Выраженность и особенности невротического конфликта зависят прежде всего от противоречивого отношения личности к сложной психотравмирующей ситуации, препятствующей разрешению конфликта. В.Н. Мясищев (1960 г.) обсуждает следующие три типа конфликтов: 1) неврастенический тип невротического конфликта; 2) истерический тип невротического конфликта; 3) обсессивно- психастенический тип невротического конфликта.

Неврастенический тип невротического конфликта определяется прежде всего как противоречие между возможностями личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе или несоответствие между задачами личности и возможностями их осуществления (характерен для неврастении «я хочу, но у меня не хватает сил»). Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических и ресурсов.

Истерический тип невротического конфликта характеризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих (характерен для истерического невроза «я хочу, хотя и не имею права»). В генезе этого типа конфликта также существенную роль играют особенности воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания (воспитание по типу «кумира семьи»). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе. У них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта характеризуется противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями (характерен для невроза навязчивых состояний «я хочу, но не могу решиться»). Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности и нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности. Формирование, а в дальнейшем и разрешение интрапсихического конфликта связано с состоянием защитного механизма личности.

Этот важный вопрос долго оставался без ответа отечественными исследователями, что было связано со слабой разработкой проблемы бессознательного. В последнее время наметился серьезный поворот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина (1968 г.), В.Е. Рожнова (1979 г.) в связи с разработками теории системы установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966 г.).

Существующие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе того или иного поведения. Наличие быстро приспосабливаемых к условиям среды установок является фактором, противодействующим возникновению невроза. Таким образом, невроз - это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизма психологической защиты.

Существуют некоторые особенности клинических проявлений психологических аспектов этиопатогенеза неврозов. Большинство отечественных ученых выделяют три формы неврозов: 1) неврастению, 2) истерический невроз и 3) невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9) содержалось более восьми форм неврозов (невроз страха, истероневроз, фобии невротические, обсессивно-компульсивный невроз, неврастения, депрессивный невроз, деперсонализационный невроз, а также другие и неуточненные неврозы).

Б.Д. Карвасарский и Ю.А. Тупицин (1980 г.) подвергают это детальному обсуждению. По их мнению, следует сохранить три основные формы невроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов (астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром невротической депрессии и др.), так как сама международная классификация неврозов построена не по нозологическому, а по синдромологическому принципу.

Имеется также классификация неврозов по течению и динамике заболевания. Еще В.Н. Мясищев (1960 г.) отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития. При реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психическая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо прослеживаются элементы, характерные для «триады» симптомов Ясперса. При неврозе развития определяющее значение в течение заболевания имеют уже особенности личности больного. Часто даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит своеобразное «самодвижение» симптомов и нарастают черты характера невротиков, свойственные психопатическим личностям.

В.В. Королев (1965 г.), Н.Д. Лакосина (1988 г.) и др. ученые выделяют в течение невроза следующую этапность: невротическую реакцию - острый невроз - затяжной невроз - невротическое развитие личности.

Термин «развитие личности» был предложен К. Ясперсом (1910 г.) для отграничения нажитых форм патологии характера от изменений личности при шизофрении. В структуру невротического развития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов. Однако при невротическом развитии личности невротические симптомы постепенно утрачивают свою выраженность, и происходит их «самодвижение» в сторону нарастания патохарактерологических расстройств.

П.И. Сидоров и А.В. Парняков полагают, что примерно у 30% больных неврозами возможно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной психопатизацией личности. По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдается и усугубление сомато-биологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции и др.), однако грубой органической деструкции органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях, не наблюдается.

Возможно, что невроз - не только своеобразная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям социальной среды, но и своеобразная защита организма от органической деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особого, невротического механизма перестройки гомеостаза.

Принципы диагностики неврозов. Невротические симптомы, по выражению известного польского психоневролога А. Кемпински (1975 г.), «вездесущны», т.е. встречаются при самых различных заболеваниях: психических (например, при шизофрении), неврологических (при травмах мозга), соматических (при заболеваниях щитовидной железы). Однако поскольку причины их возникновения носят не психологический характер, а связаны с основным заболеванием, то их лучше называть неврозоподобными симптомами. Таким образом, неврозы не имеют патогномоничных, т.е. характерных только для данного заболевания, симптомов.

При постановке больному диагноза невроза специалисты обычно руководствуются двумя главными принципами - негативной и позитивной диагностики. Принцип негативной диагностики предусматривает исключение современными методами всех соматических, неврологических или психических болезней, которые могли бы обусловливать появление аналогичных жалоб со стороны больного. Принцип позитивной (психологической) диагностики заключается в выявлении патогенетической связи невротических симптомов с психологической ситуацией больного, выявление цепи причинно- следственных связей психологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (наличие психогенеза), наличие невротического конфликта и установление его типа.

Лечение неврозов. Все методы психотерапевтического воздействия при неврозах П.И. Сидоров и А.В. Парняков подразделяют на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию невротического конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личностной структуры, и симптоматические - смягчение и ликвидация самих проявлений заболевания. Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных, отвлечение от сосредоточенности на болезненных представлениях улучшают настроение больных и положительно отражаются на общем самочувствии.

Больным неврозами показаны нормализация труда и отдыха, физкультура. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы, при необходимости общеукрепляющие и стимулирующие средства.

  • См.: Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология: Учеб, пособие. -М., 1984.

Психогенные заболевания (психогении) - класс психических расстройств, вы­званных воздействием на человека неблагоприятных психических факторов. Сюда входят реактивные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуа­ции. Следует подчеркнуть, что в случаях психогений болезнь возникает после психи­ческой травматизации человека. Она сопровождается, как правило, гаммой отрица­тельных эмоций: гнева, интенсивного страха, ненависти, отвращения и т. д. При этом всегда можно выявить психологически понятные взаимосвязи между особенностями психотравмирующей ситуации и содержанием психопатологических проявлений. Кроме того, протекание психогенных расстройств зависит от самого наличия травмирующей ситуации и при ее дезактуализации, как правило, происходит ослабление симптоматики.

Неврозы - психические расстройства, которые возникают в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляются в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые ха­рактеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенно­сти больного, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики. Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые три при­знака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В рамках психодинамической теории определение неврозов основано на установ­ленной взаимосвязи между симптомом, пусковой ситуацией и характером ранней детской травматизации.

Неврастения - наиболее распространенная форма невротического расстройства. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, утомляемо­стью и быстрой истощаемостью. Неврастения возникает на фоне нервного истощения, вызываемого переутомлением. Причиной этого переутомления является внутриличностный конфликт. Суть этого конфликта заключается в несоответствии нервно-пси­хических возможностей человека тем требованиям, которые он предъявляет себе в процессе выполнения деятельности. Состояние утомления выступает в этом случае сигналом к ее прекращению. Однако требования, которые человек предъявляет себе, заставляют его усилием воли преодолевать это утомление и продолжать, например, выполнять большой объем работы в сжатые сроки. Все это часто сочетается с сокра­щением времени для сна, и в итоге человек оказывается на грани полного нервного истощения. В результате появляется симптоматика, которая рассматривается как стержневое расстройство при неврастении, - «раздражительная слабость» (по опре­делению И. П. Павлова).



Больной бурно реагирует по самому незначительному поводу, что было нехарак­терно для него раньше, эмоциональные реакции при этом непродолжительны, так как быстро наступает истощение. Часто все это сопровождается слезами и рыданиями на фоне вегетативных реакций (тахикардии, потливости, похолодания конечностей), которые довольно быстро проходят. Как правило нарушается сон, становясь беспо­койным и прерывистым.

Хуже всего самочувствие неврастеника по утрам, к вечеру оно может улучшаться. Однако ощущение утомленности и усталости сопровождает его почти все время. Интеллектуальная деятельность затрудняется, появляется рассеянность, резко пада­ет трудоспособность. Иногда у больного возникают кратковременные и пугающие его ощущения, что у него прекратилась мыслительная деятельность -«мышление остановилось». Появляются головные боли, которые носят стягивающий, давящий характер («каска неврастеника»). Повышается чувствительность к внешним раздра­жителям, больной реагирует на яркий свет и шум раздражением и усилением голов­ной боли. Как у мужчин, так и у женщин наблюдаются сексуальные расстройства. Снижается или пропадает аппетит.

Легкие неврастенические проявления могут наблюдаться у любого человека при переутомлении. При лечении неврасте­нии показана психотерапия, направленная на выявление внеш­них и внутриличностных причин, вызвавших этот невроз.

Истерический невроз (истерия) - это болезнь, которую из­вестный французский психиатр Ж. М. Шарко назвал «великой симулянткой», так как ее симптомы могут напоминать прояв­ления самых разнообразных болезней. Он же и выделил основ­ные симптомы этой формы невроза, которая по частоте зани­мает среди неврозов второе место после неврастении.

Истерический невроз чаще всего возникает в молодом воз­расте, его развитие обусловлено наличием определенного «истерического» личност­ного набора черт. Прежде всего это внушаемость и самовнущаемость, личностная незрелость (инфантилизм), склонность к демонстративному выражению эмоций, эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, впечатлительность и «жажда призна­ния».

Невроз - психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в основ­ном психогенно обуслов­ленными эмоциональны­ми и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психоти­ческих явлений.

Э. Крепелин полагал, что при истерии происходит распространение эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных пережива­ний. Он также считал, что у каждого человека при очень сильном волнении могут ис­чезнуть голос, подкоситься ноги и т. д. У истерической личности в результате лабиль­ности психики эти нарушения возникают очень легко и так же легко закрепляются.

Проявления истерического невроза разнообразны: от параличей и парезов до по­тери способности говорить. Ощущения, которые испытывают и описывают больные, могут быть похожи на органические расстройства, что затрудняет своевременную диагностику.

Однако типичные раньше параличи и парезы, астазия-абазия теперь наблюдают­ся редко. Психиатры говорят об «интеллектуализации» истерии. Вместо параличей больные жалуются на слабость в руках и ногах, обычно возникающую при волнени­ях. Они отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг слабеет, или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Эти симптомы, как пра­вило, демонстративны: когда за больным перестают наблюдать, они становятся менее выраженными. Реже встречается в настоящее время и мутизм (невозможность говорить); вместо него чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в про­изношении отдельных слов и т. д.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают ис­ключительность своих страданий, говорят об «ужасных», «непереносимых» болях, всячески подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов. Эмоциональные нарушения характеризуются лабильностью, настроение быстро ме­няется, часто возникают бурные аффективные реакции со слезами и рыданиями.

Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно скла­дывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усилива­ется, и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, эгоцент­рическая оценка себя и своего состояния, в поведении - элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание. Истерический невроз необходимо лечить у вра­ча-психотерапевта, особенно обращая внимание на деонтологические аспекты.

Невроз навязчивых состояний (психастения, или невроз навязчивости) проявляется в виде навязчивых страхов (фо­бий), представлений, воспоминаний, сомнений и навязчивых действий. Этот невроз по сравнению с истерией и неврас­тенией встречается гораздо реже и, как правило, возникает у людей мыслительного типа с тревожно-мнительным ха­рактером.

Болезнь, как и при других формах неврозов, начинается после воздействия психотравмирующего фактора, который после личностной «про­работки» бывает трудно определить в процессе психотерапевтического лечения. Симптоматика этого невроза состоит из навязчивых страхов (фобий), навязчивых мыслей (обсессий) и навязчивых действий (компульсивные расстройства). Общим для этих симптомов является их постоянство и повторяемость, а также субъективная невозможность избавиться от них при критическом отношении к ним больного. Фо­бии при неврозе навязчивых состояний разнообразны, и их сочетание с навязчивыми действиями делает состояние таких больных очень тяжелым. При лечении также при­меняется психотерапия.

Под реактивным психозом понимают расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно не­адекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением раз­личных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нор­мальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатоло­гической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

Реактивные психозы можно в зависимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы:

1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и т. д.);

2) истерические реактивные психозы, которые возникают, как правило, в ситуа­циях, угрожающих свободе личности;

3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловлен­ные субъективно значимыми психическими травмами, т. е. психическими травмами, имеющими значение для определенной личности.

· Реактивный психоз - расстройство психики, воз­никающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неаде­кватным отражением реаль­ного мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психиче­ской деятельности с возник­новением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Психопатии

Психопатия - аномалия характера, которая, по словам выдающегося московско­го психиатра П. Б. Ганнушкина, определяет психический облик, накладывая власт­ный отпечаток на весь душевный склад, в течение жизни не подвергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает приспосабливаться к социальной среде. К основным диагностическим критериям психопатии относятся:

1) тотальность патологических черт характера; они про­являются везде - дома и на работе, в труде и на отдыхе, в обыденных условиях и при эмоциональных стрессах;

2) стабильность патологических черт характера; они со­храняются на протяжении всей жизни, хотя впервые выяв­ляются в разном возрасте, чаще всего в подростковом, ино­гда с самого детства;

3) социальная дезадаптация является следствием именно патологических черт характера, а не обусловлена неблагоприятной средой.

Конституциональные (генуинные, «ядерные») психопатии обусловлены наслед­ственностью. Психопатические проявления очевидны даже при самых благоприят­ных условиях жизни. Наследственную обусловленность психопатических черт, как правило, удается проследить у кого-то из родителей или других кровных родствен­ников.

Психопатическое, или патохарактерологическое, развитие («приобретенные пси­хопатии») является следствием неправильного воспитания или продолжительного дурного влияния окружающей среды, особенно в раннем детском или подростковом возрастах. Далеко не у всех детей, подверженных влиянию одинаковых хронических психогенных факторов, отмечается психопатическое развитие. Эти влияния должны упасть на «подходящую почву», которой чаще всего служит акцентуация характера. При этом необходимо не просто любое продолжительное неблагоприятное социаль­но-психологическое воздействие, а лишь такое, которое адресуется к «точке наимень­шего сопротивления» данного типа акцентуации. Только в исключительно тяжких условиях возможно формирование психопатического склада личности практически у каждого ребенка (например, воспитание с раннего детства в закрытом учреждении с суровым режимом и жестокими взаимоотношениями).

· Психопатия - аномалия характера, которая опре­деляет психический облик, накладывая отпечаток на весь душевный склад, в течение жизни не под­вергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает приспосабливать­ся к социальной среде.

Психосоматика

Термин «психосоматика» появился в начале XIX в., тогда же возникло и родствен­ное ему понятие «соматопсихика». Основной предметной областью, в рамках кото­рой изучалась психосоматика как в западной, так и в отечественной науке, стала ме­дицина. В центре внимания исследователей-клиницистов оказались психогенные конверсионные расстройства, психовегетативные нарушения в структуре неврозов и маскированных депрессий, вторичные психогенные нарушения телесных функций у больных с хроническими соматическими заболеваниями, а также изменения психи­ки, отягчающие течение основного (соматического) заболевания. Условно можно выделить следующие направления психосоматической медицины: психоаналитическое, экзистенциальное (антропологическое) и теория стресса Г. Селье.

Зарождение психосоматической медицины связывают с работами 3. Фрейда. До­минирующие концепции этого направления определены в истории болезни Анны О., в которой Фрейдом впервые было представлено возникновение физического симпто­ма по механизму конверсии. Важный шаг в сторону дифференциации психосомати­ческих расстройств на явления конверсионной истерии и так называемые вегетатив­ные неврозы сделал Ф. Александер. Он подчеркивал роль вытесненной агрессии в происхождении психосоматических расстройств. В экзистенциальном направлении болезнь рассматривается как «экзистенциальное бедственное состояние» во внутрен­ней истории жизни человека. Представители этого направления видят свою задачу в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больно­го. Смысл симптомообразования важнее, чем определенные соматические формы его проявления. В рамках исследований по проблемам стресса изучена роль различных стрессоров в происхождении соматических расстройств.

Новый подход в рамках психосоматической проблемы предлагают В. В. Николаева и Г. А. Арина. Видя препятствие для «плодотворной теоретической формулировки» в том предрассудке, что собственно человеческое в человеке ограничивается психи­кой, авторы разрабатывают концепцию «психологии телесности». Предметом психо­логии телесности являются закономерности развития телесности человека на разных этапах онтогенеза, условия и факторы, влияющие на формирование нормальных и патологических явлений телесности, а также ее структура и психологические меха­низмы функционирования в качестве человеческого, т. е. культурно детерминирован­ного феномена в норме и патологии.

Алкоголизм

Алкоголизм относится к заболеваниям, вызванным употреблением психоактив­ных веществ. Любое вещество, будь оно синтетическим или природным, обладающее способностью при однократном приеме изменить психическое и физическое состоя­ние человека, а при систематическом его употреблении - вызвать привыкание к нему (психическую и физическую зависимость), называется психоактивным. К таким ве­ществам относятся алкоголь, производные опия, каннабиса, седативные и снотвор­ные препараты, кокаин, стимуляторы (включая кофеин), галлюциногены, табак, ле­тучие растворители.

За последние десятилетия наблюдается повсеместный рост алкоголизма, особен­но среди молодежи и женщин. По оценкам разных авторов, в развитых странах им страдает 3-5 % населения, а в странах, которые принято называть винодельческими (Франция, Италия), - до 8-10%.

Обычно различают умеренное употребление алкоголя и злоупотребление, или бытовое пьянство. При умеренном употреблении спиртное принимается редко, по общепринятым традиционным поводам, 1-2 раза в месяц, в небольших количествах слабоалкольных напитков. Внешние признаки опьянения при таком употреблении мало заметны и поведение контролируется. Злоупотреблением считается систематическое употребление спиртного в разных дозах и по разным поводам. При зло­употреблении алкоголем, или бытовом пьянстве, отсутствует тяга к спиртному и дру­гие признаки алкоголизма, который относится к числу хронических болезней. Он развивается в результате длительного злоупотребления спиртными напитками и характеризуется патологическим влечением к спиртному, психической, а затем и физической зависимостью от алко­голя. Алкоголизм не относится к числу психотических рас­стройств, однако он может сопровождаться алкогольными психозами, возникающими как из-за хронического отрав­ления организма самим алкоголем, так и вызванными им соматическими нарушениями, в особенности функций пе­чени. Воздействие алкоголя на организм человека прояв­ляется в форме алкогольного опьянения, которое затрагивает и изменяет психиче­ское и физическое состояние. Тяжесть этих изменений зависит не только от дозы алкоголя, но и от особенностей организма, в частности, скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта и чувствительности к нему организма. Чувствительность повышается при утомлении, голодании, недосыпании, охлаждении и перегревании. Восприимчивость алкоголя высока у детей, подростков, стариков и у ослабленных людей. Большую роль в переносимости алкоголя играют генетические факторы, опре­деляющие активность ферментов, перерабатывающих алкоголь. Некоторым народам Крайнего Севера присуща крайняя непереносимость алкоголя, у них даже от умерен­ных доз алкоголя может наступить опасное для жизни коматозное состояние, что ге­нетически обусловлено низкой активностью этих ферментов.

· Алкоголизм - заболевание, которое развивается в ре­зультате длительного зло­употребления спиртными напитками и характеризуется патологическим влечением к спиртному, психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя.

Выделяют три стадии алкоголизма.

На первой стадии алкоголизма одним из самых первых и ранних его симптомов является тяга к спиртному (патологическое влечение к алкоголю). Этот признак к тому же еще и один из самых стойких, он существует на протяжении всего заболева­ния, имея тенденцию утяжеляться. При этом сам пьющий человек может долго не осознавать этого, объясняя свои частые выпивки ситуационными факторами. Устано­вить наличие патологической тяги бывает непросто не только из-за отсутствия пациен­том осознания своего влечения, но и потому, что пьющие люди склонны к сокрытию этого факта. Поэтому нарколог бывает вынужден определять наличие патологическо­го влечения по косвенным признакам, в частности, путем опроса родственников или близких знакомых больного.

Одним из показательных признаков тяги к алкоголю является характерное изме­нение поведения в ожидании выпивки: заметное оживление и повышение настрое­ния, суетливость - все свидетельствует, что человек в предвкушении радостного для него действия. Желание выпить возникает независимо от воли человека и поэтому относится к числу навязчивостей. Несмотря на то, что это желание часто сопровож­дается борьбой мотивов «за» и «против», чаще всего побеждает «за». Это уже симп­том психической зависимости, когда алкоголь становится постоянно необходимым средством для поднятия настроения, обретения чувства уверенности и свободы, от­влечения от неприятностей и невзгод, облегчения контактов с окружающими, эмоцио­нальной разрядки. Выпивки делаются главным интересом в жизни: все помыслы со­средоточиваются на них, придумываются поводы, изыскиваются компании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки. Ради этого забра­сываются другие дела, развлечения, хобби, не сулящие застолий, знакомства. На вы­пивку тратятся деньги, предназначенные на самое необходимое, они становятся ре­гулярными - по 2-3 раза в неделю и чаще.

Из-за того что организм адаптируется к воздействию алкоголя, происходит повы­шение толерантности т, е. увеличение минимальной дозы, способной вызвать хотя бы легкое опьянение. На первой стадии алкоголику для опьянения требуется доза в 2-3 раза большая, чем прежде. Однако после длительного перерыва в выпивках толе­рантность может падать. У подростков и юношей толерантность может расти без воз­никновения алкоголизма за счет физического развития, увеличения массы тела.

Утрата контроля над собой способствует тому, что, начав пить, человек не может остановиться и напивается до степени тяжелого опьянения, при котором патологи­ческое влечение к алкоголю еще более усиливается. Однако иногда контроль утрачи­вается только на второй стадии алкоголизма. Уже на первой стадии алкоголизма мо­гут появиться палимпсесты - из памяти выпадают отдельные периоды опьянения, во время которых человек был способен действовать и говорить таким образом, что другие могли не заметить его состояния. Но чаще такие провалы в памяти появляют­ся на второй стадии алкоголизма.

Вторая стадия алкоголизма характеризуется возникновением физической зави­симости от алкоголя. Суть этой зависимости состоит в том, что регулярное поступле­ние алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания гомеостаза организма. Злоупотребление алкоголем вызывает перестройку биохимических процессов и приводит к перестройке ферментной системы, ответственной за перера­ботку алкоголя.

На второй стадии возникает компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение к алкоголю, основанное на физической зависимости. Потребность в алкоголе стано­вится похожей на первичные (биологические) потребности человека типа голода и жажды. Отсутствие алкоголя вызывает болезненные расстройство - абстинентный синдром. Это состояние возникает вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Основная особенность этого синдрома состоит в том, что все наруше­ния на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Синдром абстиненции проявляется психическими, неврологическими и соматическими рас­стройствами. Больной в этом состоянии испытывает крайнее раздражение, беспри­чинную тревогу, у него нарушается и становится беспокойным сон, во время которого ему снятся кошмары. Возникает мышечный тремор (особенно пальцев рук), больно­го лихорадит, его мучает жажда, у него теряется аппетит. Больные жалуются на го­ловную боль и сердцебиение. Часто повышается артериальное давление. Состояние абстиненции способствует появлению депрессии с суицидными попытками или де­прессии с истинными суицидными намерениями. Также могут возникнуть параной­яльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях развивается алкогольный делирий («белая горячка») или судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»). Абстинентный синдром резко обостряет вторичное патологическое вле­чение к алкоголю, оно становится неодолимым. Абстиненции развивается через 12-24 часа после принятия алкоголя и продолжается в зависимости от ее тяжести от 1-2 суток до 1-2 недель.

На второй стадии алкоголизма толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз по сравнению с первоначальной опьяняющей дозой. На этой стадии насту­пает потеря ситуационного контроля - больному неважно где, с кем и что пить. Уча­щаются провалы в памяти.

Картина опьянения на второй стадии изменяется: эйфория становится короче и слабее. На смену ей приходят раздражительность, взрывчатость, недовольство, склон­ность к скандалам и агрессии. Часть больных пьянствует постоянно, а часть - перио­дически. Встречается также промежуточная форма. Практически каждый вечер боль­ные выпивают большие дозы спиртного, а по утрам - небольшие («похмеляются»), чтобы избежать похмельного синдрома. Больные, которые злоупотребляют алкоголем, периодически могут страдать запоями, которые бывают истинными и ложными. Между запоями возможно умеренное злоупотребление, или даже полное воздержание.

Истинные запои - это особая и тяжелая форма алкоголизма (также называемая дипсоманией), когда полностью утрачивается контроль как за количеством потреб­ляемого алкоголя, так и за собственным поведением. Алкоголика во время запоя уже не волнуют никакие дела, и он озабочен только одним - выпить. Чаще всего запой­ный алкоголизм развивается на фоне циклоидной акцентуации характера или цикло­тимии. Запойный период длится несколько дней, при этом в первые дни обнаружива­ется высокая толерантность к алкоголю, через несколько дней запоя она уменьшается. В течение запоя может возникнуть множество психических и соматических наруше­ний. Резкое прекращение тяжелого запоя (невозможность достать спиртное) может вызвать очень тяжелые психические расстройства - галлюцинации и белую горячку (алкогольный делирий), что иногда приводит к летальному исходу. Период запоя нередко заканчивается аверсионным синдромом - полным отвращением к алкого­лю, один вид которого вызывает тошноту и рвоту. После этого в течение нескольких недель или месяцев больные полностью воздерживаются от выпивок до наступления следующей аффективной фазы.

Ложные запои (псевдозапои) возникают также на второй стадии алкоголизма. Они тесно связаны с образом жизни больного, возникая в определенные периоды: конец рабочей недели, получка и т. д. От этих факторов, которые можно отнести к социаль­но-психологическим, зависит периодичность пьянства, в их основе не лежат никакие аффективные фазы. Длительность запоев различна, они могут быть прерваны либо активным противодействием ближайшего окружения (угроза уволить с работы, угро­за развода), либо по причине отсутствия спиртных напитков.

Вторая стадия алкоголизма - это тот этап развития болезни, когда изменения личности становятся отчетливо выраженными. Происходит так называемая алкоголь­ная деградация личности: больные становятся лживыми, грубыми, иногда до жесто­кости, эгоистичными, безответственными, возникает «алкогольный юмор». В целом личностные изменения касаются морально-нравственной сферы, происходит ее ни­велировка. Все прежние привязанности и интересы угасают. Происходит заострение характерологических черт и поведенческих паттернов у психопатических и акценту­ированных личностей. Так, гипертимики становятся более эйфоричными, неразбор­чивыми в знакомствах, склонными к нарушениям правил и законов, к риску, безала­берному образу жизни; шизоиды еще более замыкаются, а эпилептоиды становятся эксплозивными и более дисфоричными; присущие истерическим личностям демонстративность и театральность усиливаются до грубой балаганности. У подростков и молодежи подобное может происходить еще на первой стадии алкоголизма. Помимо личностных изменений происходят и нарушения в интеллектуальной сфере: снижа­ется память, ухудшается внимание, больные становятся малоспособными к интел­лектуальной деятельности. Все это приводит к социальной дезадаптации больного.

Одно из проявлений личностных изменений при алкоголизме - появление алко­гольной анозогнозии, которая на этой стадии становится отчетливо заметной. Даже после тяжелого похмелья алкоголик не признает себя больным, игнорируя все совер­шенно очевидные факты. Никакое прямое убеждение на него не действует, он на­стойчиво отвергает диагноз алкоголизма. Именно в наличии анозогнозии заключается одна из основных трудностей привлечения больных в специализированные клиники для их лечения.

Соматические осложнения алкоголизма начинаются и становятся выраженными также на второй стадии. Особенно поражается печень, вплоть до ее дистрофии. Мо­жет развиваться хронический алкогольный гепатит. Нарушения функций печени до­ходят до стадии ее цирроза. Частым осложнением является алкогольная кардиомиопатия, которая проявляется тахикардией, расширением границ сердца, приглушением сердечных тонов, одышкой. Алкоголизм способствует также развитию язвенной бо­лезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сексуальные нарушения при алкоголизме обладают динамикой: от повышения сексуальной активности на первой стадии до ослабления сексуальной потенции - на второй. У мужчин ухудшается эрекция, появляется преждевременная эякуляция, что может сочетаться с усилением чувства ревности к супругам и сожительницам.

Третья стадия алкоголизма (алкогольной деградации) называется конечной, или энцефалопатической, стадией. Главным ее признаком выступает снижение толерант­ности к алкоголю. Вначале уменьшается разовая доза, и выраженное опьянение на­ступает от все уменьшающихся доз спиртного. Суточная доза при этом остается преж­ней: больной пьет в течение дня маленькими порциями, а основную часть суточной дозы выпивает вечером. Постепенно происходит снижение суточной дозы, переход от крепких напитков к более слабым и, что еще хуже, замена алкогольных напитков на суррогаты. Самоконтроль в состоянии утрачивается быстро и полностью. Алко­гольная деградация личности прогрессирует и проявляется своеобразно - прежние заостренные на второй стадии черты определенного типа акцентуации сглаживают­ся. Особенно становится заметна утрата эмоциональных привязанностей. Больные безразличны к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и эти­ческими принципами, правилами общежития. Самокритика отсутствует. Характер­но сочетание эйфоричности с грубым цинизмом, плоским «алкогольным» юмором, которые чередуется с дисфориями и агрессивными действиями.

Абстиненция протекает крайне тяжело, сопровождается бессонницей, тревогой, страхом, выраженными неврологическими и соматическими нарушениями. Во время абстиненции может развиться делирий или судорожный припадок.

На третьей стадии алкоголизма возникают также «псевдоабстиненции» - состоя­ния, похожие на абстинентный синдром, когда присутствуют почти все его признаки: мышечный тремор, потливость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия. Псевдоабстиненция развивается во время ремиссии - после длительного (недели, месяцы) воздержания от алкоголя. В этот период влечение к алкоголю снова становится не­одолимым. Как правило, это происходит после или во время острых соматических заболеваний или после эмоционального стресса. Псевдоабстиненции могут возникать периодически и без видимых причин.

Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, включая тех, которые с младенчества воспитывались непьющими приемными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов отмечается значи­тельно чаще, чем у дизиготных. Существуют целые народно­сти с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследует­ся не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. На­пример, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреолению -«гедонистические стремления» при неус­тойчивом типе психопатии и акцентуации характера. Наследственной может быть недо­статочность некоторых ферментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказыва­ется низкой.

Еще одно заболевание, связанное с употреблением алкоголя, - алкогольная эмбриопатия. Она возникает в том случае, когда мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентар­ный барьер (так же как и в молоко кормящей матери). Новорожденные у таких мате­рей обнаруживают признаки зависимости от алкоголя, выражающиеся в наличии абстинентного синдрома.

Не все соматические нарушения психогенной природы следует называть конверсиями , потому что не все они являются переводом специфических фантазий на «язык тела». Бессознательные инстинктивные отношения могут влиять на физиологию органа, и не вызывая нарушений с определенным психическим значением. Имеется совершенно простое различие. Оно весьма давно сформулировано Фрейдом в его публикации о психогенных нарушениях зрения. Фрейд пишет: «Данные психоанализа позволяют считать, что не всякое нарушение зрения носит непременно психогенный характер... Когда орган, который служит двум целям, переигрывает свою эрогенную роль, обычно предполагается, что изменены его иннервация и реагирование на стимуляцию, функция органа как слуги эго тогда нарушается. И действительно, если орган чувственного восприятия в результате утрировки своей эрогенной роли репрезентирует генитальное поведение, то следует ожидать и токсических изменений в этом органе. За обоими видами дисфункций... мы вынуждены, не имея лучшего термина, сохранить название «невротических нарушений», хотя столь почитаемое название и не вполне подходит. Вообще невротические и психогенные нарушения зрения соотносятся аналогично актуальным неврозам и психоневрозам. Психогенные нарушения зрения едва ли возможны без невротических нарушений, но невротические нарушения, наверняка, встречаются сами по себе. К сожалению, невротические симптомы пока еще мало понятны, поскольку непосредственно не доступны психоанализу».

Данная сентенция, несмотря на довольно запутанную терминологию, имеет принципиальную важность. Существуют две категории функциональных расстройств. Одна из них но сути соматическая и состоит в физиологических изменениях из-за неадекватного использования функции. Другая категория имеет специфическое бессознательное значение, она выражает фантазии на «языке тела» и доступна психоанализу, наподобие сновидений . Фрейд назвал обе категории расстройств «невротическими» и не предложил специального термина для первой категории, тогда как вторая категория получила название «психогенной». Возникает путаница, поскольку любое ошибочное использование органа тоже психогенно. Предпочтительнее было бы симптомы первого типа обозначить как «органно-невротические», а симптомы второго типа по-прежнему называть «конверсионными».

Если концепция конверсии четко сформулирована, то существо органно-невротических расстройств нуждается в дальнейшем разъяснении.

Под органно-невротическими расстройствами имеется в виду большая область патологии, которая находится между физико-химическими нарушениями и конверсиями. Современный термин «психосоматические расстройства » подразумевает дуализм, которого на самом деле не существует. Любое заболевание является психосоматическим , так как не существует соматических заболеваний, полностью свободных от влияния психических факторов. Несчастный случай может произойти в силу психогенных причин, и не только сопротивление инфекции, но любые жизненные функции зависят от эмоционального состояния.

С другой стороны, даже самая «психическая» конверсия может основываться на чисто соматической предрасположенности. Цитата из статьи Фрейда содержит ключ к классификации органно-невротических, или психосоматических, феноменов. На самом деле указывается на два рода явлений. Функциональные изменения, обусловленные «токсическими» влияниями, т. е. изменением химизма неудовлетворенного и запруженного излишним либидо индивида, не обязательно идентичны изменениям, причиненным бессознательным использованием этих функций в инстинктивных целях. Кроме того, должна учитываться третья и более простая возможность, уже упомянутые аффективные эквиваленты.

Таким образом, следует различать четыре класса органно-невротических симптомов: 1) аффективные эквиваленты; 2) последствия изменений в химизме неудовлетворенного и запруженного индивида (проявления «бессознательных аффектов»); 3) соматические последствия бессознательных установок, или бессознательно детерминированных поведенческих паттернов; 4) все виды комбинаций трех приведенных вариантов.

Аффективные эквиваленты

Все аффекты (синдромы архаической разрядки, замещающие произвольные действия) осуществляются моторными и секреторными средствами. Специфические соматические проявления любого данного аффекта могут происходить без особых переживаний, т. е. без осознания индивидом их аффективного значения.

Сексуальное возбуждение тем же образом, что и тревога, может замещаться ощущениями в системах кровообращения, дыхания, пищеварения. Некоторый процент так называемых органных неврозов, в действительности представляет аффективные эквиваленты. Особенно кардионеврозы, представляющие иногда конверсионную истерию , зачастую являются эквивалентами тревоги. То же самое справедливо для тех вегетативных неврозов, которые возникают у ком-иульсивных невротиков и лиц с реактивно-невротическим характером при уменьшении их ригидности. Существуют и «субъективные аффективные эквиваленты». Если в детстве эмоция ассоциировалась с некой соматической установкой, то в последующем эта установка может использоваться для (искаженного) выражения данной эмоции.

Факт меньшей ценности разрядки аффективных эквивалентов в сравнении с полноценным переживанием аффектов может привести к становлению аффективной установки хронической (Брейер и Фрейд назвали это явление «странгуляцией аффектов»). Симптомы, вызванные такими установками без адекватной разрядки, иногда перестают быть чисто аффективными эквивалентами и принадлежат, скорее, к следующей категории.

О нарушении химизма в организме неудовлетворенного индивида

Обсуждение происхождения актуально-невротических симптомов прояснило соматическое основание таких понятий, как источник инстинкта, удовлетворение, фрустрация, состояние запруживания. Эти понятия указывают и на химические, и на неврологические изменения. Именно гормональное состояние организма служит источником инстинктов. От гормонального состояния зависит способ восприятия внешних стимулов и реагирование на них. Инстинктивные действия по удовлетворению влечения восстанавливают химическое равновесие . Упущения в таких действиях в силу внешних обстоятельств или внутреннего торможения, как при психоневрозе, непременно препятствуют естественному химизму процессов возбуждения и удовлетворения.

Пожалуйста, скопируйте приведенный ниже код и вставьте его на свою страницу - как HTML.

Доцент, к.м.н. К.К.Телия

Психогения (психо - душа, относящийся к душе, генея- порождение, порождающий) - болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).

По своим клиническим проявлениям психогении могут предстать в виде расстройств психической сферы как невротического уровня - неврозы (невротические и соматоформные расстройства) , так и психотического уровня - реакции на стресс (реактивные психозы ), а также в виде проявлений соматического страдания - психосоматические варианты соматических болезней.

Под психотравмой понимают травмирующее психику эмоционально негативно окрашенное переживание по поводу какого-либо жизненного события (явления, ситуации), обладающего субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость).

В одних случаях психотравмирующие жизненные события (явления, ситуации) могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов (производящий фактор ), в других - в качестве этиологических условий (предра cпологающий, проявляющий и поддерживающий фактор ). Чаще же патогенную роль приобретают их сочетания.

Выделяют острые и хронические психотравмы.

Под острой психотравмой понимают внезапно возникающую, однократно (ограниченное время) воздействующую психотравму значительной интенсивности. Их разделяют на: шоковые, угнетающие и тревожащие . На их основе, как правило, возникают реактивные состояния и психозы (острые реакции на стресс ).

Под хронической психотравмой понимают психотраму меньшей интенсивности, но существующей продолжительное время. Они, как правило, приводят к развитию неврозов (невротических и соматофорных расстройств).

Также выделяют психотравмы общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-значимые (профессиональные, семейные и интимно-личностные).

Жизненные ситуации в процессе переживания их конкретной личностью могут привести к состоянию стресса, с возможностью развития заболеваний (психогений). Однако стресс может быть преодолен (и психогения предотвращена), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам совладания (копинг ) и психологической защиты .

При возникновении психотравмирующих условий включаются, в первую очередь, механизмы совладания или копинг-механизмы . Это разнообразные осознаваемые или частично осознаваемые стратегии, направленные на решение возникшей проблемы.

«Копинг» («преодоление стресса») - рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям

При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться «пусковыми механизмами» в процессе возникновения психических расстройств.

В общем виде выделяют: 1) стратегию мобилизации и агрессии (активное воздействие на ситуацию, победа приемлемым способом активности), которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает, заставляет формулировать проблему, искать оптимальный выход и является наиболее продуктивной и конструктивной стратегией, 2) стратегия поиска социальной поддержки (избегание социальной изоляции), т.е. обращение за помощью к другим участникам социума (в т.ч., например, обращение за специальной помощью к психологу, психотерапевту), 3) стратегия избегания (отступления) - уход от ситуации при невозможности с ней справиться (например, избегание неудач). Кроме того, выделяют различные частные копинг-механизмы в поведенческой (например, сотрудничество с другими людьми), когнитивной (например, проблемный анализ или религиозность) и эмоциональной (например, оптимизм) сферах.

При неэффективности копинг-механизмов включаются механизмы психологичесой защиты . Понятие о психологической защите впервые было сформулировано в рамках классического психоанализа.

Психологическая защита - это автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, в связи с отказом от деятельности.

С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт. При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза. Так же они могут участвовать в образовании патологических симптомов.

Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание, изоляция, идентификация, рационализация, проекция, сублимация и др.

Наличие (сочетание) тех или иных механизмов «копинга» и психологической защиты зависит от врожденных свойств личности и условий его формирования (воспитание).

(Все эти вопросы более подробно рассмотрены в курсе медицинской психологии).

Таким образом, в формировании психической травмы имеют значение:

1) характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий),

2) слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты,

3) личностные особенности,

4) эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий).

Все многообразие психогенных психических расстройств разделяют на две большие группы - реактивные психозы и неврозы .

Эта рубрика включает расстройства, которые возникают как прямое следствие острого или пролонгированного тяжелого (массивного) психосоциального стресса (психотравмы), вызывающего значительные изменения в жизни и приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Такого рода стресс является первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без его влияния.

Это группа болезненных расстройств психики, возникающих под влиянием психической травмы и проявляющихся в виде реакций и (или) состояний, достигающих психотического уровня :

  • аффективно-измененное сознание
  • утрата способности адекватно оценивать ситуацию и свое состояние
  • нарушение поведения
  • наличие продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и пр.)

Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап т.н. постреактивной астении . Однако, в отдельных случаях, они могут стать затяжными и перейти в т.н. аномальное постреактивное развитие личности (психопатизация ).

В общем виде для отграничения этой группы психических расстройств психогенной природы от других психических нарушений пользуются критериями, предложенными Ясперсом для диагностики реактивных психозов.

Триада Ясперса:

1) состояние вызывается (следует по времени за ситуацией)- психической травмой,

2) психогенно-травмирующая ситуация прямо или косвенно отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов.

3) состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

Однако, следует учитывать относительность этих критериев, поскольку: а) реактивные состояние могут возникнуть отставлено, б) психотравмирующая ситуация может отражаться в содержании и при заболеваниях другой природы (например при шизофрении) и, на конец, в) не всегда прекращение воздействия психотравмы приводит к окончательному выздоровлению.

Все многообразие реактивных (психогенных) психических расстройств, связанных с психотравмой (стрессом), в зависимости от характера психотравмы и клинических проявлений, условно разделяют на:
(в скобках здесь и далее приводится квалификация состояния согласно МКБ-10)

  1. Острая реакция на стресс ).
  2. Диссоциативные расстройства)
  3. Затяжные реактивные психозы
    А) Реактивные депрессии (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).
    Б) Реактивные бредовые психозы (Острые преимущественно бредовые расстройства, ассоциированные со стрессом )
  4. Посттравматическое стрессовое расстройство (данный вид расстройства впервые выделен в МКБ-10)
Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс ).

Это, как правило, кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой, внезапной, массивной, психотравматизации.

По содержанию психотравмирующие ситуации чаще всего предстают в виде: а) угрозы безопасности или физической целостности самому индивидуума или близкому (при природных катастрофах, несчастном случае, войне, изнасиловании и т.п.) или б) необычно резкого и угрожающего изменение в социальном положении и (или) окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.)

Однако далеко не у всех в таких ситуациях развиваются вышеуказанные расстройства.

Риск развития расстройства увеличивается у людей: а) ослабленных соматическим заболеванием, б) длительным недосыпанием, в) утомлением, г) эмоциональным напряжением, д) наличием органически неполноценной почвы (пожилые).

Личностные особенности индивидуума, при такого рода расстройствах, имеют меньшее значение, особенно при угрозе жизни (т.н. внеличностное реагирование). Хотя, следует сказать, что уязвимость и адаптивные способности у разных людей различаются. Кроме того, их можно повысить путем целенаправленной тренировки и подготовки к таким ситуациям (профессиональные военные, пожарники).

Клинические проявления обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину (что часто приводит к необходимости квалифицировать статус в рамках нескольких смежных диагнозов).

Возникает состояние острого ужаса, отчаяния, с обильными вегетативными проявлениями («волосы дыбом», «позеленел от страха» «сердце чуть не вырвалось из груди»), на фоне чего происходит аффективное (афектогенное) сужение поля сознания. Из-за этого утрачивается адекватный контакт с окружающим (неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы), возникает дезориентировка.

В дальнейшем своем развитии данное состояние может сопровождаться двумя противоположными вариантами проявлений, что дало основание выделять гипо- и гиперкинетический варианты аффективно-шоковых реакций.

Гипокинетическией вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется внезапно возникшей двигательной заторможенностью («оцепенел от ужаса»), достигающих в отдельных случаях полной обездвиженности (ступор ) и невозможностью говорить (мутизм ). В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице выражение ужаса, глаза широко открыты. Наблюдается, чаще, бледность кожных покровов, обильное холодное потоотделение, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация (вегетативный комнпонент). Такое реагирование (поскольку оно в целом надличностное) является результатом оживления эволюционно наиболее ранних форм защитных действий у живых организмов в ситуации угрозы, смысл которых заключается в стратегии «если замереть, то может, не заметят» (т.н. «мнимая смерть»).

Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется выраженной ажитацией, психомоторным возбуждением. Довольно часто у большого количества людей одновременно - т.н. «паника толпы». Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, движения абсолютно нецеленаправленны, хаотичны, часто что-то кричат, рыдают с выражением ужаса на лице. Состояние, так же как при первом варианте, сопровождается обильными вегетативными проявлениями (тахикардия, бледность, потливость и пр.). Ранне-эволюционный стратегический смысл такого реагирования в виде «двигательной бури» - «авось какое-то движение спасет».

Длительность таких реакций в среднем до 48 часов при сохранении стрессорного воздействия. При его прекращении симптомы начинают уменьшаться в среднем через 8-12 часов. После перенесенного состояния развивается полная или частичная амнезия. Если данное расстройство затягивается на более длительный срок, то диагноз пересматривается.

Примитивно-истерические психозы (Диссоциативные расстройства)

Эта группа расстройств возникает, чаще всего, в ситуациях, угрожающих свободе личности. Их еще образно называют «тюремные психозы». С ними чаще имеют дело судебные психиатры. Хотя принципиально такое состояние может развиться и при других условиях.

Чаще всего такие расстройства возникают у лиц с истероидными чертами характера, основными из которых являются выраженная склонность к внушаемости и самовнушаемости.

Болезнь возникает по истерическим механизмам защиты (диссоциация) от непереносимой для личности ситуации: «бегство в болезнь», «фантазирование», «регресс» и отражает представление данной личности о сумасшествии («стал как ребенок», «поглупел» «превратился в животное» и пр.). На сегодняшний день такие примитивные формы реагирования встречаются редко.

Под влиянием психотравмирующего воздействия возникает сложное, негативное аффективное состояние, которое, включая истерические механизмы защиты, приводит к состоянию истерически сумеречного сужения поля сознания , на фоне которого и развертываются разные варианты истерических психозов. Они в свою очередь могут предстать как самостоятельными формами, так и стадиями (этапами). По окончании психоза выявляется амнезия.

Клинические проявления в этой группе психозов весьма многообразны (как, впрочем, и при всей истерии). К ним относят следующие состояния.

Лечебные мероприятия при реактивных состояниях и психозах включают, прежде всего, если это возможно, устранение причины - психотравмирующей ситуации, чего иногда бывает достаточно. В остальных случаях необходима активная терапия, чаще в условиях стационара.

Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекцию нейролептиков (аминазин, тизерцин, оланзапин), транквилизаторов (реланиум).

Реактивные депресии лечатся активно, медикаментозно (антидепрессантами, транквилизаторами) с последующим подключением психотерапии.

При истерических психозах и реактивных бредовых состояниях необходимо лечение в условиях стационара с применением медикаментозного (нейролептики) лечения.

При ПТСР применяется сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие и отреагирование травматического опыта.

На период реактивного психоза больные нетрудоспособны. В отдельных случаях аномальных развитий личности может быть поставлен вопрос о временной инвалидности.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных с реактивными психозами признает невменяемыми в случае совершения ими преступления во время болезненного состояния. В случае развития реактивного психоза в период следствия или суда возможно приостановление следственных и судебных действий до выздоровления с последующим их возобновлением.

Расстройства, представленные в МКБ-10 в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», являются наиболее сложными для клинической классификации.

Так, в разделе «Невротические расстройства» объединены разные по своей этиопатогенной природе заболевания: психогенные, эндогенные, экзогенно-органические и самостоятельные (наследственные) варианты невротических расстройств. Общими для всех них являются клинические проявления в виде определенных невротических (а не психотических) синдромов.

К невротическим синдромам относятся:

а) синдром невротической астении (см. Неврастения)

б)обсессивно-компульсивный синдром (см. Обсессивно-компульсивное расстройство)

в) фобический синдром (см. Тревожно-фобическое расстройство),

г) истеро-конверсионный (диссоциативный) синдром (см. Истерия)

д) синдром невротической ипохондрии - чрезмерная забота и беспокойство (а не убежденность, как при бредовой ипохондрии) о своем здоровье с переживанием неприятных ощущений в организме на фоне тревожной мнительности с эмоциональными нарушениями,

е) синдром невротической депрессии - представлен астено-депресивным состоянием, проявляющимся в основном при затрагивании в беседе психотравмирующей темы

ж) невротическое нарушение сна в виде нарушения засыпания, неглубокого ночного сна и частыми пробуждениями.

ж) синдром невротической тревоги (вегетативная тревога) , который может проявляться:

· Сомато - вегетативными симптомами:

  • усиленное или учащенное сердцебиение;
  • потливость;
  • дрожание или тремор;
  • сухость во рту;
  • затруднения в дыхании;
  • чувство удушья;
  • боли или дискомфорт в груди;
  • тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).

· Симптомами, относящимися к психическому состоянию:

  • чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
  • ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «Я» отдалилось или «находится не здесь» (депресонализация);
  • страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
  • страх умереть.

· Общими симптомами:

  • приливы или чувство озноба;
  • онемение или ощущение покалывания.

Частным проявлением является невротический вегетативный криз (ВК) и (или) «паническая атака» (ПА) (см. Паническое расстройство). В отличие от других подобных состояний ВК (ПА) характеризуются: а) связью с эмоциональным напряжением, б) разной длительностью состояний, в) отсутствием стереотипности проявлений.

Среди многообразных, по своей природе, невротических расстройств , представленных в МКБ-10, наиболее важное место занимают самостоятельные, по своим этипатогенеическим закономерноcтям, заболевания - неврозы.

Невроз (греч. Неурон - нерв, озис - суффикс, обозначающий болезнь) - психогенное, (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое пограничное расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.

Критерии диагностики.

Основные диагностические критерии невроза слагаются из следующих параметров:

а) психогенна я природа (вызванная психотрамированием), которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений личности и затяжной патогенной конфликтной ситуацией. Причем, возникновение невроза обычно определяется не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой данной личностью сложившейся ситуации и ее последствий и неспособностью адаптироваться к новым условиям,

б) обратимость патологических нарушений, не зависимо от его длительности, т.е. функциональный характер расстройства (что является отражением природы невроза, как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели и даже годы),

в) невротический уровень расстройств : отсутствуют психотические симптомы (см.выше), что отличает невроз от психоза и, в том числе, психогенной природы,

д) парциальность нарушений (в отличие от тотальности при психопатиях),

е) специфичность клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств на обязательном астеническом фоне, что находит отражение в основных невротических синдромах (см. выше).

ж) критическое отношение к болезни - стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

з) наличие характерного типа внутриличностного невротического конфликта . Конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых тенденций в психике личности или между людьми, протекающих с острыми отрицательно окрашенными эмоциональными переживаниями с возможным травмированием психики.

Выделяют три основных типа невротических конфликтов:

1) истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить при этом желания («хочу и не дают»);

2) обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом («не хочу, но должен»);

3) неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе («хочу и не могу»)

Динамика невроза.

В общем виде динамика невроза, как заболевания развившегося после и в результате психотравматизации личности, включает в себя ряд этапов развития (они же уровни тяжести):

  • этап (уровень) психологический , на котором происходит напряжение адаптационных психических механизмов и попытка справиться с психотравмой при помощи копинг-механизмов или психологических защитных механизмов
  • этап (уровень) вегетативных проявлений (тахикардии, ощущения замирания сердца, гиперемии или бледность кожных покровов и мн.др.)
  • этап (уровень) сенсомоторных проявлений (суетливость, повышенная чувствительность к внешним раздражителям)
  • этап (уровень) эмоционально-аффективных проявлений (тревога, эмоциональное напряжение).
Если состояние достигло последнего этапа, то оно обозначается, как невротическая реакция . В дальнейшей динамике присоединяется:
  • этап (уровень) идеаторного (интеллектуального) оформления (обработки, оценки) случившегося

В этом случае состояние обозначают, как невротическое состояние или собственно невроз .

При долгом сохранении психотравмирующих воздействий и при отсутствии лечения невроз может стать затянувшимся, хроническим состоянием, для которого характерна самостоятельная дальнейшая динамика.

Так, при длительном (многолетнем) течении невроза может развиться т.н. «невротическое развитие личности ». В этом случае происходит усложнение клинической картины невроза (клиника становиться полисиндромной) и повышается реактивность психики (личность становиться более чувствительной к разнообразным стрессовым воздействиям на организм и психику).

При хроническом течении более 5 лет может сформироваться т.н. «нажитая психопатизация» личности, т.е. личность становится психопатической.

Однако следует указать, что при благоприятных изменениях ситуаций, возможна редукция болезненных проявлений (выздоровление) на любом этапе динамики.

Неврастения

Название от греческого Неурон (нерв) и астения (бессилие, слабость). Данный вид невроза клинически выделен как отдельная нозологическая единица в 1869 году американским психиатром Г. Бирдом (в МКБ-10 сохранено данное название).

По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:

1) Реактивную неврастению - обязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации

2) Невроз истощения, переутомления - следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, при стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном)

3) Информационный невроз - развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения (NB студенты!).

Однако следует оговорить то обстоятельство, что само психическое перенапряжение никогда не сводиться к «переутомлению», но всегда несет в себе сложное сочетание утомления , истощения и переживания ситуации . Т.е. сочетание психической травмы с изменением состояния психики ситуационного (в том числе трудового перенапряжения), интоксикационного или соматогенного происхождения обычно и создает условия для возникновения неврастении.

Данное невротическое расстройство, согласно теории ВНД И.П.Павлова, чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем.

Играет роль и неправильное воспитание с чрезмерной требовательностью, превышающими возможности ребенка и излишними ограничениями, что формирует внутриличностный конфликт неврастенического типа («хочу и не могу»).

Согласно современным представлениям, картина данного расстройства подвержена значительным культуральным вариациям. Кроме того, выделяют два основных схожих типа.

При первом типе основной симптом - повышенная утомляемость после умственной работы, снижение профессиональной продуктивности или же эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость при этом обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться, в связи с чем мышление становиться непродуктивным.

При втором типе основными являются физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, чувство боли в мышцах и невозможность расслабиться.

Для обоих же вариантов в целом характерно довольно многообразное клиническое проявление. Вместе с тем имеются симптомы, которые можно наблюдать у всех больных неврастенией в развернутой стадии течения, что является проявлением невротического астенического синдрома .

К наиболее типичным симптомам следует относить разнообразные изменения чувствительности. Причем, эти изменения выражены не одинаково в разных афферентных системах и гиперестезии в одних анализаторах может сопутствовать норместезия или да же относительная гипестезия в других. Все это создает бесконечное многообразие клиники неврастении.

Чувствительность может быть настолько выраженной, что больной может страдать от действия обыденных физических раздражений (гиперакузия - болезненное обострение слуха, гиперосмия - обоняния, гипералгезия - болевая чувствительность и др.)

К примеру, чувствительность зрительного анализатора иногда достигает такой степени, что да же рассеянный свет «режет», раздражает глаза, вызывает слезотечение. В особо тяжелых случаях вне всякого раздражителя могут появиться фосфены (полосы, блики, и др.)

Предпринимаемые же часто при этом попытки превозмочь оптическую гиперестезию приводят к астенопии (болезненному переутомлению глаз) из-за повышенной утомляемости глазных мышц. В результате больной затрудняется, а подчас и не может длительно фиксировать объекты зрения, например при чтении, что приводит к расплыванию текста и не усваиванию прочитанного. Попытки прочитать вновь, в конце концов, могут вызвать и головную боль. Астенопия резко усиливается при чтении специальной, не знакомой, сложной литературы.

Гиперакузия может сопровождаться акоазмами, шумом, гулом в голове, головокружениями.

Крайне разнообразны и гипералгии , из которых наиболее выражены миалгии (мышечные боли) и цефалгии (головные боли).

На высоте миалгий могут возникнуть да же затруднения движений. Цефалгии имеют разнообразный характер (жгучие, давящие, тянущие, колющие, острые, тупые и др) и различную локализацию (затылок, темя, виски и т.д.). Довольно часто цефалгии при неврастении сопутствует парестезия в виде опоясывающего сдавления в голове - т.н. «каска неврастеника ». Головная боль усиливается при надавливании на кожу головы в сочетании с гиперестезией волосяного покрова головы. По природе своей цефалгии при неврастении относятся к типу тензионных (нервно-мышечных) цефалгий.

Наряду с головными болями часто возникают голвокружения , субъективно переживаемые больным как состояния близкие к обмороку. Причем всякое напряжение в деятельности, смены температур, езда в транспорте способствуют возникновению либо усилению головокружений. Иногда головокружения приобретают вид приступов с подташниванием, шумом в ушах.

Практически облигатными симптомами неврастении следует считать сомато-вегетативные расстройства. Особенно наглядно они выступают в роли сосудистой лабильности (гипо - либо гипертензии, тахи - либо дизритмии, красный стойкий дермографизм, легкое покраснение или побледнение и пр.).

В клинике неврастении богато представлены диспепсии (отрыжка, тошнота, затруднение глотания, сухость слизистых оболочек, ощущение давления, полноты в области желудка даже при отсутствии переполнения и пр.), что побуждало ранее выделять даже специальную желудочно-кишечную форму неврастении.

Одно из типичных проявлений вегетативных расстройств при неврастении - гипергидроз (усиление выделения пота). Любые волнения и душевные конфликты легко приводят к гипергидрозу (в виде потения лба, ладоней, головы во время сна и пр.).

Отмечаются так же такие вегетативные проявления как: парадоксальная саливация (при волнении снижается, вызывая сухость во рту), усиление секреции слизи в носу и секреции слезных желез (при волнении возникает заложенность носа, слезливость глаз), преходящие или стойкие дизурические проявления (полиурия, слабость струи, трудность начала акта мочеиспускания, частые позывы и пр.).

Отмечаются и более выраженные нарушения в виде невротических вегетативных кризов .

Одним из ранних и постоянных проявлений клиники неврастении являются разнообразные невротические нарушения сна.

Это могут быть проявления легкой сонливости днем и склонности к длительному сну в первые периоды болезни до бессонницы в разных ее проявлениях. Чаще это нарушения засыпания, укорочение общей продолжительности ночного сна, поверхностный, тревожный сон с частыми пробуждениями. После таких ночей больные чувствуют себя разбитыми, не отдохнувшими, с трудом поднимаются с постели и принимаются за дела.

В картине болезни присутствуют сложные и многообразные нарушения аффективности и высших психических функций.

Субъективному чувству постоянной усталости и утомления, сопутствует повышенная истощаемость психических процессов и переживания ситуации. Возникает чувство утраты трудоспособности, интеллектуальных возможностей, способности запоминания (из-за рассеянного внимания). А из-за всего этого и падение продуктивности в делах. Легко возникает раздражительность по любому поводу, иногда доходящая до гневливости с оттенком злобности к окружающим (тем самым создавая напряженность в отношения с окружающими). Все это на фоне общего снижения тонуса, угнетенности, подавленности, пессимистической оценки состояния своего здоровья (что в дальнейшем может сформировать ипохондрические проявления) и (или) обстоятельств жизни, достигающие иногда уровня невротической депрессии . Однако, при перенесении внимания на захватывающие события, отвлекаясь, больной легко отключается от болезненных переживаний, а самочувствие его выравнивается. Вместе с тем настроение его очень не устойчиво и может колебаться в течение часов и даже минут.

Не редко, при длительном течении, присоединяются нестойкие, неразвернутые проявления тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного и истерокнверсионного (диссоциативного) синдромов.

Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства . У мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения, у женщин - снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, аноргазмия.

В отечественной литературе принято делить неврастению на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы, которые одновременно рассматривают и как стадии.

Для гиперстенической формы (стадии) характерны: чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость, нарушение внимания, повшенная чувствительность к незначительным раздражителям.

Для гипостенической : более выражены компоненты собственно астении (слабости), снижение работоспособности, интереса к окружающему, усталость, вялость, истощаемость.

Форма (стадия) раздражительной слабости занимает промежуточное положение с сочетанием возбудимости и слабости, переходы от гиперстении к гипостении, от активности к апатии.

«Хистера» (матка) - термин, пришедший к нам из древнегреческой медицины, введенный Гиппократом. Название отражает взгляды того времени на причину заболевания, как на проявления «блуждания» по телу «высохшей» от полового воздержания матки. Как невротическое расстройство является второй по частоте формой невроза (после неврастении) и значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин.

Согласно концепции И.П.Павлова истерия чаще возникает у людей слабого, нервного, художественного типа , живущих преимущественно эмоциональной жизнью,для них характерно доминирование подкорковых влияний над корковыми.

Чаще это лица с истероидными чертами характера, для которых свойственна повышенная внушаемость (сугестия) и самовнушаемость (аутосуггестия)), повышенная потребность признания, нахождения в центре внимания, театральность, демонстративность в поведении. Такие личностные особенности могут сформироваться в результате неправильного воспитания по типу «кумира семьи» и сочетаться с психическим инфантилизмом.

Исходя из таких особенностей формируется истерический внутриличностый невротический конфликт («хочу, но не дают»), который и актуализируется при воздействии психотравмы.

Специфические истерические механизмы внутриличностного реагирования («вытеснение», «бегство в болезнь», «регрессия», «фантазирование », а также конверсия и диссоциация ), как бы «помогающих» найти «выход» из затруднительного положения (путем устранения из поля внимания неприемлемого для больного мотива, реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации), отражаются в клинических проявлениях.

Так для истерии характерны:

· стремление привлечь к себе внимание;

· состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома , содействующие фиксации истерического реагирования;

· внушаемость и самовнушаемость;

· яркость эмоциональных проявлений;

· демонстративность и театральность.

Хотя следует заметить, что современный патоморфоз истерии привел к более стертым клиническим проявлениям.

Согласно психоаналитической концепции в патогенезе истерии основную роль играют: сексуальные комплексы (прежде всего Эдипов комплекс) и психические травмы периода раннего детства, подвергшихся вытеснению в бессознательное.

Эти вытесненные комплексы и травмирующие переживания создают некоторую «конституциональную предрасположенность» к развитию невроза, для возникновения которого необходимо развитие внутреннего конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом внешнего мира допустить это удовлетворение. Наступает регрессия либидо до периода формирования комплекса Эдипа, что вызывает повышение психической энергии давних сексуальных комплексов, которые противоречат сознательному контролю («суперэго») и поэтому вновь (как и в детстве) подвергаются подавлению.

В этих условиях подавление ведет к появлению невротических истерических симптомов, которые являются заместительной формой удовлетворения полового инстинкта. Процесс трансформации либидо в сенсорно-моторные симптомы называется конверсией.

На сегодняшний день конверсивный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко - как подавление до бессознательного («вытеснение») не отреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.

Еще один описываемый механизм истерического симптомообразования - диссоциация . При этом механизме происходит нарушение функции синтеза личности, которое выражается, прежде всего, потерей способности синтезирования психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания, что в свою очередь допускает диссоциацию, отщепление (а не расщепление, как при шизофрении) некоторых психических функций, т.е. выпадение их из под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять поведением человека. Механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные психические функции.

Все вышеописанные концепции нашли отражение в современных взглядах на сущность истерии, которая объединяет обширную группу расстройств под рубрикой «Диссоциативные (конверсионные) расстройства» (по МКБ-10).

Общие признаки заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. При этих расстройствах сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу.

Именно из-за такой многогранности патогенетических механизмов, для клинической картины истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, что дало основание обозвать ее «великим протеем», «хамелеоном, меняющим свои цвета», «великой симулянткой».

Диссоциативные (истерические) расстройства психической сферы при истерии могут быть весьма многообразными.

Диссоциативные расстройства психотического уровня - Истерические психозы рассмотрены выше.

Ведущим клиническим синдромом при истерическом невротическом расстройстве является истероневротический (истероконверсионный, диссоциоатвиный) синдром, который в свою очередь может проявляться в разных клинических вариантах.

Эмоционально-аффективные расстройства - фобии, астения и ипохондрические проявления.

Общими особенностями указанных нарушений при истерии являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. Кроме того, аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.

Диссоциативные расстройства двигательной сферы (моторики) в случаях развернутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами (астазия-абазия, геми-, пара-, тетраплегии, паралич лицевого нерва и многое др.), контрактурами (системные, локализованные и генерализованные, торакальные с нарушением дыхания, диафрагмальные с иллюзией беременности и пр.) и спазмами (одно- или двусторонние блефароспазм, афония, заикание, мутизм и пр.). Но сходство может быть близким почти с любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Одним из наиболее ярких и типичных в прошлом проявлений истерии является истерический припадок (диссоциативные судороги ), который на первый взгляд очень точно имитирует большой судорожный эпилептический припадок, но четко от него отличается такими типичными признаками, как:

  1. появление в психотравмирующих ситуациях,
  2. отсутствие ауры,
  3. осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм,
  4. длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более),
  5. отсутствие типичной для эпилепсии последовательности,
  6. беспорядочные, размашистые и нескоординированные движения конечностей, гримасы, театральные позы, изгибание туловища дугой (т.н. «истерическая дуга»), крики, плач или смех,
  7. сохранение реакции зрачков на свет,
  8. отсутствие закусывания языка, непроизвольного мочеиспускания (хотя в отдельных случаях и может иметь место одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами, как при эпилепсии) и стула,
  9. отсутствие потери сознания, лишь сужение его,
  10. изменчивость симптоматики при проявлении окружающими интереса к припадку,
  11. возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем,
  12. внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и без сонливости - отсутствие постприпадочного оглушения,
  13. отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка,
  14. отсутствие на ЭЭГ судорожной биоэлектрической активности.

Однако на современном этапе полный истерический припадок встречается крайне редко. Преобладают рудиментарные и атипичные формы припадков в виде:

  • состояние «трясучки»;
  • синкопальные состояния;
  • приступы икоты, тремора, смеха, плача, качания, кашля, тахипное и т.п.

Расстройства чувствительности весьма многообразны и чаще всего выступают в виде анестезии (по типу носок, чулок, перчаток, рукава, полуботинок и пр.), реже в виде гипер- или парестезий в различных системах и отражают эмпирическое представление больного о возможных расстройствах и поэтому их границы не соответствуют зонам иннерваций. Причем на современном этапе патоморфоза истерии такие нарушения все больше напоминают ощущения больных соматическими заболеваниями.

Расстройства сенсорной сферы могут наблюдаться во всех анализаторах. Чаще однако представлен зрительный анализатор (концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы, слепота и пр.) и слуховой (глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм). Реже нарушения запаха и вкуса в виде ослабления либо извращения ощущений.

Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров) являются наиболее частыми проявлениями истерии на современном этапе. Такой патоморфоз стал возможен из-за повышения общеобразовательного уровня современных пациентов с информированностью о медицинских аспектах здоровья.

Так у больных истерией могут наблюдаться спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода - частая причина истерического комка (globus hystericus) , а так же: спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр.

В симптоматике истерии широко представлена боль (hysteroalgia) во внутренних органах, оболочках, слизистых. Практически встречаются боли всех типов и самой разной локализации.

Иногда на фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.

NB! Из-за того, что современный патоморфоз истерии привел к сдвигу клинических проявлений с акцентом на жалобы соматического характера, данная группа пациентов первично попадает на прием к врачам интернистам. И чаще им ставят не правильный диагноз и получают они не адекватное лечение, которое длится годами и становиться фактором хронификации состояния.

В связи с этим следует обратить внимание на то, что при истерии больные, с одной стороны делают акцент на особую исключительность своих страданий («ужасные», «непереносимые» боли, «сотрясающий озноб»), подчеркивают необыкновенный, неповторимый характер симптомов, с другой стороны, проявляют как бы безразличие к «парализованной конечности», как бы не тяготятся «слепотой» или невозможностью говорить.

В случае хронического течения, указанные выше расстройства могут присутствовать годами c возможным формированием истероидной психопатизации.

По теории И.П.Павлова данный тип расстройства чаще развивается у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной активности над субкортикальной. Основой навязчивостей являются очаги застойного возбуждения или торможения.

Эти люди отличаются такими чертами характера, как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, завышенное чувство ответственности или сочетанием чрезмерной впечатлительности и чувствительности со склонностью к задержке внешних проявлений эмоций. Воспитываются они в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности, что формирует внутриличностный конфликт соответственно психастенического типа («хочу, но нельзя»).

Все многообразие навязчивостей при Н.Н.С представлены разными видами фобий (навязчивые страхи), обсессий (навязчивые идеи, представления, сомнения, воспоминания и др.) и компульсий (навязчивые действия), а так же их сочетанием.

В клиническом проявлении они могут предстать самостоятельно (изолированно или в сочетании) и (или) как этап клинической динамики, что дало основание выделять разные клинические формы и этапы Н.Н.С.

Чаще всего клиническая картина Н.Н.С. предстает в виде разного рода фобий - фобический этап (тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10 ).

Из всего многообразия фобий в клиническую картину Н.Н.С. чаще включаются: оксифобия (боязнь острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (боязнь высоты), мизофобия (страх загрязнения).

Часто встречаются навязчивые страхи болезней - нозофобии. Наиболее частыми вариантами нозофобий являются кардиофобии (навязчивый страх за состояние сердца), лиссофобия (навязчивый страх «сумасшествия», возникновения состояния, которым он не сможет управлять), канцерофобия (страх опухолевого процесса), СПИДофобии, сифилофобии и др.

NB! Страхи определенных заболеваний по современной классификации (МКБ-10) отнесены в разряд «ипохондрическое расстройство», если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено - «специфические фобии» (см. ниже )

Фобии при неврозе в отличие от фобий при шизофрении , характеризуются наличием: а)четкой фабулы, б) обострением в ситуациях конфликта, в) наличием критики, г) выраженного компонента борьбы, д) простого, психологически понятного характера ритуалов.

Формирование фобий проходит несколько самостоятельных этапов, свойственных всем неврозам.

На начальных этапах клиника представлена вегетативными расстройствами, что является проявлением вегетативной тревоги . Затем присоединяются сенсомотроные и аффективные (тревожные) расстройства. И, наконец, присоединяется идеаторный (содержательный) компонент и этим завершается формирование фобического невроза.

В дальнейшем заболевание проходит ряд стадий и претерпевает клиническое усложнение.

Так, в начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем же условия их возникновения расширяются.

В итоге фобический этап Н.Н.С проходит 3 стадии:1)фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, в транспорте, где и возник страх), 2) фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией (при ожидании поездки на транспорте), 3) фобии возникают при одном только представлении о возможности травмирующей ситуации.

Для динамики фобического этапа характерно так же расширение ситуаций вызывающих фобию, что является одним из показателей неблагоприятного течения заболевания. В результате в клинической картине могут выявляться сочетание первичных, вторичных и да же третичных фобий (например, кардиофобия приводит к вторичному возникновению клаустрофобии, а позднее агарофобии).

Поскольку речь идет о навязчивостях, то обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Однако, на высоте фобии (острый приступ) на короткий период больные могут утратить критическое отношение к состоянию.

В динамике невроза навязчивых состояний к навязчивым фобиям присоединяются разнообразные меры защиты (обсессивно-компульсивный этап, по МКБ10), используемые больными для борьбы с навязчивостями.

В начале это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом течении заболевания, больные начинают избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекают в свои защитные действия нередко и близких.

Происходит формирование защитных действий - ритуалов , которые могут подвергнуться дальнейшему усложнению, что является другим показателем неблагпрятного течения. При невротических фобиях ритуалы всегда обоснованы и конкретны (в отличие, например, от символичности при шизофрении ).

Может претерпеть динамику и сам фобический синдром и к нему может присоединиться навязчивое контрастное влечение (желание совершить какое-либо не дозволенное действие, противоречащее установкам данной личности), что так же указывает на неблагопрятное течение (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10).

В широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т.е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического синдрома.

В настоящее время, согласно последней международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют отдельно разные варианты навязчивостей: а) тревожно-фобические, б) тревожные и в) обсессивно-компульсивные невротические расстройства.

Тревожно-фобические расстройства - группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. Все такие ситуации обычно избегаются или переносятся с чувством страха. Тревога при этом может проявиться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

К данной группе расстройств относятся разнообразные варианты фобий, общими критериями диагностики которых являются:

  • психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги (причем должны быть представлены не менее двух симптомомв проявления общей тревоги и один из них должен быть проявлением вегетативной тревоги ), а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли,
  • тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающих страх или при мыслях о них,
  • избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком,
  • осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию

Агорафобии - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых(или закрытых) пространствах и(или) с перемещениями в нем и схожих с ними ситуациями, таких, как наличие толпы в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно - домой).

Т.о. сюда входит целая совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать в одиночестве в поездах, автобусах, метро или самолетах. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт агорафобических ситуаций.

Интенсивность тревоги в этих ситуациях может быть настолько выраженной (с ощущением нехватки воздуха, помутнением в голове и другими вегетативными симптомами), что многие больные становятся полностью прикованными к дому. Чаще страдают женщины. Начало в раннем зрелом возрасте. Течение обычно хроническое, волнообразное.

Социальные фобии -группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание, в классной комнате - в противоположность толпе) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных (социальных) ситуаций.

Примерами социальных фобий являются: страх еды на людях, страх публичных выступлений, страх встречи с противоположным полом, страх покраснения, страх вспотеть, страх рвоты в обществе и пр. Они могут быть изолированными, но могут быть и диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.

Такого рода фобии в особо тяжелых случаях могут привести к полной социальной изоляции. Такие фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Могут проявляться жалобами на проявления тревоги (тремор рук, покраснение лица, тошноту, императивные позывы на мочеиспускание) с оценкой этих жалоб как основной проблемы. Часто начало в подростковом возрасте. Одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.

Специфические (изолированные) фобии - группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.

NB! В эту же группу относят варианты нозофобий , связанные со страхом соприкосновения с инфекцией (венерические болезни и СПИД) и страхи, связанные с лучевой болезнью. Критерием отнесения этих нозофобий к специфическим фобиям является «внешнее происхождение по отношению к субъекту », в отличии остальных нозофобий, относящихся к ипохондрическим расстройствам.

Обычно начало в детстве или молодом возрасте и при отсутствии лечения могут сохраняться многие годы.

Обсессивно-компульсивное расстройство . Основной чертой данного расстройства являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.

Общие диагностические критерии:

  • они расцениваются как собственные (а не навязанные окружающими влияниями)
  • этим проявлениям больной безуспешно сопротивляется
  • мысль о выполнении действия не является сама по себе приятной
  • мысли, образы или импульсы должны быть неприятно, стереотипно повторяющимися.

Обсессии в виде «преимущественно навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка)» представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.

Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны. Они могут быть: а) агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка), б) непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов), в) просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.

«Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)» чаще всего касаются: а) соблюдения чистоты (особенно мытье рук), б) непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или в) за порядком и аккуратностью.

В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Чаще, однако, в клинической картине наблюдается сочетание обсессивных мыслей и компульсивных действий. В равной степени встречаются и у мужчин и у женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.

К невротическим расстройствам по современной классификации относится также группа тревожных расстройств , при которых проявления тревоги являются главным симптомом и не ограничиваются особой ситуацией (в отличие от тревожно- фобических расстройств), хотя могут присутствовать и обсессивные и даже некоторые элементы фобий, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

В эту группу расстройств входят: паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паническая атака ), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы.

Паническая атака - это дискретный период, в котором, имеет место, внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели.

Типичная паническая атака должна характеризоваться всеми следующими признаками:

  • дискретный эпизод интенсивного страха, паники или дискомфорта
  • начинается внезапно (пароксизм)
  • достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут
  • должны присутствовать минимум 4 симптома из числа, относящихся к проявлениям тревоги (см. выше), причем один из них должен быть из группы вегетативных симптомов.

В зависимости от того, какие сомато-вегетативные проявления доминируют во время атаки, различают панические атаки: а) сердечно-сосудистого типа, б) дыхательного типа, в) желудочно-кишечного типа.

NB! В широкой врачебной практике встречаются т.н. атипичные варианты панических атак.

Так, при одних, вообще отсутствуют эмоционально-аффективные проявления в виде страха или паники - т.н. «паника без паники ». При других - эти проявления носят не типичный характер и предстают, например, в виде чувства агрессии или раздражительности. Кроме того, существуют панические атаки, при которых выявляются симптомы, не ассоциированные с паникой, т.е. такие, которые не могут быть отнесены ни к вегетативным, ни к эмоционально-аффективным, ни к когнитивным (например, боль).

Для постановки диагноза «Паническое расстройство» необходимо, чтобы несколько панических атак возникали на протяжении периода около 1 месяца:

  • при обстоятельствах не связанных с объективной угрозой или с заметным напряжением
  • атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями
  • между атаками состояние должно быть свободным от тревожных симптомов (может быть тревога предвосхищения атаки).

Ну и, естественно, для достоверности диагноза должны быть исключены любые другие причины таких проявлений (физические, психические, интоксикационные и пр.), т.к. не всякий вегетативный криз является панической атакой и не каждая паническая атака является психогенной.

В динамике заболевания к основным проявлениям в виде панических атак часто присоединяются вторичные проявления в виде: а) постоянного страха возникновения новой атаки, б) страх оставаться одному, в) страх появляться в людных местах, г) избегание специфических ситуаций (если подобное часто возникает в них).

Кроме того, могут присоединиться вторичная ипохондрическая настроенность и депрессивные проявления.

Начало чаще в молодом возрасте. Чаще болеют женщины.

Генерализованное тревожное расстройство.

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. Эта тревога не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной».

Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать, по меньшей мере, несколько месяцев, причем большинство дней за период, по крайней мере, несколько недель.

Эти симптомы обычно включают:

  • разнообразные опасения (о будущих неудачах, о состоянии здоровья родных, о возможном несчастном случае, прочие дурные предчувствия)
  • симптомы напряжения: а) суетливость, б) мышечное напряжение или боли, в) неспособность к релаксации, г) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, д) ощущение комка в горле или затруднения при глотании
  • вегетативную гиперактивность (как обязательное проявление тревоги) и любой из симптомов общей тревоги (см. выше)
  • другие неспецифические симптомы: а) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, б) затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, в) постоянная раздражительность, г) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

Для постановки диагноза необходимо наличие, по меньшей мере, четырех из перечисленных выше признаков, причем один из них должен быть из группы вегетативной тревоги.

Данное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельно, со склонностью к волнообразности и хронификации.

Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. Хотя, на начальных этапах лечения, применяется так же и медикаментозная терапия.

В основном применяют транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. С их помощью происходит первичное снятие тревоги, купирование острых клинических проявлений, успокоение пациента, ослабление астенических проявлений для того, чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.

Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза.

Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки , при истерии методы, основанные на внушении (гипнотерапия) и психоанализ , при навязчивых состояниях методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тернировки . Применяют как индивидуальную, семейную так и групповые модели психотрепии.

трогения

Ятрогения - частный, особый вариант психогении, в формировании которого ведущую роль играет врач (его слова и действия).

Как известно, между врачом и больным, возникает весьма специфическое взаимодействие. Больной, порой, всецело зависит от действий врача. Врач может оказаться единственной надеждой больного. Доверительное отношение к врачу, часто, играет ведущую роль в эффекте терапии.

Все это (наряду с другими факторами) приводит к тому, что слово врача для больного и его родственников становиться особенным . Поэтому любое неосторожно сказанное врачом слово (по не знанию или по неосторожности) способно травмировать психику пациента и (или) его родных - вызвать психотравму - и сформировать клинику какой-либо психогении (ятрогении).

Клинические проявления при ятрогенном варианте психогении, потенциально, могут быть любыми, из описанных выше.

Контрольные вопросы:

  • Ч то такое психогения. Каковы клинические варианты психогений?
  • Что такое психотравма. Какие бывают психотравмы?
  • Что такое «копинг» и «психологическая защита»?
  • При каких условиях травмируется психика?
  • Каковы критерии диагностики реактивных психозов?
  • Какие бывают реактивные психозы?
  • Каков прогноз при реактивных психозах?
  • Какие реактивные психозы могут встретиться в практике врача не психиатра. Какова тактика врача при них?
  • У кого может возникнуть посттравматическое стрессовое расстройство?
  • Каковы критерии диагностики невроза?
  • Как соотносятся невротические расстройства и невроз?
  • Каковы сомато-вегетативные проявления при неврозах?
  • Какой невроз может «изобразить» соматическую болезнь?
  • С каким видом навязчивого страха пациент может обратиться к врачу не психиатру?
  • При каком варианте невротического расстройства жалуются на приступ с соматическими жалобами?
  • Врач как источник психогении.


Читайте также...

Какой должен быть фундамент для сарая

Какой должен быть фундамент для сарая

В чем заключается послеродовая депрессия

В чем заключается послеродовая депрессия

Дмитрий Сычев: биография и личная жизнь футболиста

Дмитрий Сычев: биография и личная жизнь футболиста

Лучшее на сайте
1

К чему снится умерший кот Мертвый кот во сне к чему снится

2

Каким женщинам не изменяют мужчины?

3

Храним бананы дома правильно, чтобы не чернели Как хранить бананы

4

Храм богоявления господня бывшего богоявленского монастыря

5

Переписка иисуса христа с царем абгар уккама эдесским

Новое
Преподобный схимонах иоасаф печерский Пол-ное жи-тие пре-по-доб-но-го Ила-ри-о-на, схим-ни-ка Печерского

Преподобный схимонах иоасаф печерский Пол-ное жи-тие пре-по-доб-но-го Ила-ри-о-на, схим-ни-ка Печерского

Преподобный иоанн дамаскин Преподобный дамаскин

Преподобный иоанн дамаскин Преподобный дамаскин

Семен франк смысл жизни краткое содержание

Семен франк смысл жизни краткое содержание

Строение коленного сустава человека

Строение коленного сустава человека

Методы контрастирования бактерий, обнаружения подвижности и спорообразования Подвижность бактерий и методы ее изучения

Методы контрастирования бактерий, обнаружения подвижности и спорообразования Подвижность бактерий и методы ее изучения

Волосы выпадают и стали очень тонкие: причины

Волосы выпадают и стали очень тонкие: причины

Весы и Рыбы: совместимость мужчины и женщины в любовных отношениях, браке и дружбе Что Рыбам женщине нужно знать о Весах мужчине

Весы и Рыбы: совместимость мужчины и женщины в любовных отношениях, браке и дружбе Что Рыбам женщине нужно знать о Весах мужчине

Cовместимость Рыбы и Весы Совместимость Весы мужчины и Рыбы женщины: шансы на будущее

Cовместимость Рыбы и Весы Совместимость Весы мужчины и Рыбы женщины: шансы на будущее

Рекомендуем почитать